I disturbi del sonno in età avanzata possono manifestarsi in una spirale causa-effetto-causa: Depressione, disturbi cognitivi o demenza possono essere correlati a disturbi del sonno. Il Dr. med. Roland Kunz, Zurigo, ha spiegato queste connessioni, ha chiarito la necessità di dormire in età avanzata e ha dato consigli per affrontare i disturbi del sonno in età avanzata.
I problemi del sonno si manifestano nei pazienti anziani attraverso le lamentele per il fatto di svegliarsi troppo presto al mattino o di sentirsi poco riposati. I pazienti anziani con disturbi del sonno tendono ad avere una maggiore morbilità; ad esempio, una scarsa qualità del sonno può portare a un deterioramento cognitivo o alla depressione. I pazienti spesso lamentano anche una riduzione delle prestazioni. I disturbi del sonno possono persino produrre pseudodemenza. Di conseguenza, si verifica un ritiro sociale e quindi un isolamento all’interno delle proprie quattro mura, che a sua volta può portare a uno spostamento del ritmo del sonno.
I pazienti di solito indicano come disturbi del sonno i frequenti risvegli e/o il rimanere svegli a lungo, dice Kunz. Tuttavia, questi possono anche essere attribuiti ai cambiamenti fisiologici della vecchiaia: Le fasi di sonno profondo diminuiscono con l’età – a partire da circa 70 anni, si assesta su un livello più basso. Le fasi del sonno REM diminuiscono. Questo comporta una riduzione effettiva della durata del sonno negli ultimi anni di vita.
Il sonno tipico della terza età è interrotto da periodi di veglia. Le ragioni di ciò sono ancora in parte sconosciute. Ci sono alcuni cambiamenti endocrini in cui la melatonina e il cortisolo svolgono un ruolo. In una persona giovane, il picco di melatonina è più alto durante il sonno rispetto a una persona anziana. Inoltre, un basso livello di cortisolo corrisponde anche a un alto picco di ormone della crescita, mentre questo si inverte nelle persone anziane. È probabile che questi fattori endocrini influenzino l’architettura del sonno negli anziani.
Altre cause di disturbi del sonno sono legate alla mutata situazione di vita delle persone anziane e sono molteplici: queste includono, ad esempio, l’impoverimento sensoriale o la solitudine dovuta a perdite. Quando le prestazioni calano, l’autostima ne risente, non ci si sente più utili. Anche le preoccupazioni di natura finanziaria non devono essere sottovalutate, secondo l’esperienza del relatore. Possono insorgere rimuginamenti e persino depressioni. Anche i segni vegetativi di questo stress sono preoccupanti, ad esempio i tipici piedi freddi. Anche il calo delle prestazioni fisiche e mentali in sé può essere un fattore di stress. L’incapacità di gestire il tempo appena guadagnato dopo il pensionamento porta, allo stesso tempo, ad allungare l’orario in cui si va a letto (con minore necessità di dormire).
L’influenza delle comorbidità e dei farmaci
La mancanza di sonno profondo aumenta la percezione del dolore. Il dolore neuropatico, che è tipicamente un dolore a riposo, si manifesta come formicolio o prurito. La depressione interagisce con i disturbi del sonno: I disturbi del sonno sono sintomi di depressione; d’altra parte, i pazienti con disturbi del sonno sono inclini a sviluppare la depressione. In questo caso, si raccomanda uno screening della depressione.
I disturbi del sonno possono anche essere un segno precoce di demenza, mentre al contrario, i disturbi del sonno possono ridurre le capacità cognitive. Nel contesto delle interazioni, le benzodiazepine come sonniferi possono anche ridurre le capacità cognitive.
I pazienti con malattia di Parkinson e demenza a corpi di Lewy hanno una probabilità significativamente maggiore di mostrare disturbi comportamentali durante il sonno, ad esempio parlano, ridono, gesticolano. Nel processo, questi pazienti cadono anche dal letto di tanto in tanto. La sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno aumenta di frequenza con l’età, esacerbata da alcol, oppiacei e benzodiazepine (rischio di una spirale). La sindrome delle gambe senza riposo è molto comune tra le altre comorbidità, così come la BPCO, l’insufficienza cardiaca, il reflusso – cioè i problemi somatici – e i problemi di incontinenza.
I farmaci, la caffeina e l’alcol possono contribuire a una diminuzione della qualità del sonno. Ad esempio, gli SSRI comunemente prescritti per la depressione riducono i tempi REM. Inoltre, i diuretici interferiscono con la sensazione di vescica piena, i betabloccanti sopprimono la secrezione di melatonina. I corticosteroidi e gli anticonvulsivanti completano questo elenco.
Chiarimento e trattamento
Nella conversazione sull’anamnesi, si dovrebbe chiarire se si tratta di un problema del paziente o dei familiari. Si deve verificare la durata dei disturbi e la presenza di eventi insoliti, ed è necessario un orientamento sul ritmo di vita, sulle abitudini di sonno e sull’assunzione di farmaci. Devono essere escluse le comorbidità. Un protocollo di sonno supporta l’analisi della situazione iniziale. Se non ci sono comorbidità, il relatore raccomanda un trattamento non farmacologico (vedere riquadro) rispetto a uno farmacologico.
Per quanto riguarda il trattamento farmacologico, ha senso lavorare con antidepressivi sedativi nei pazienti anziani (vedere riquadro), dice Kunz. Trazodone (Trittico®), Mirtazapina® e Misanerin (Tolvon®) sono sostanze di provata efficacia che non comportano l’elevato rischio di cadute dei classici farmaci per il sonno. Kunz è piuttosto scettico sulla melatonina, le prove sono relativamente scarse: circa un paziente su due mostra un leggero miglioramento della qualità del sonno.
I classici zolpidem, zoplicone (Imovane®) sono quasi “blockbuster”, il rischio di caduta non è così elevato con queste sostanze come con le benzodiazepine, ma è aumentato. Il rischio di dipendenza non è così pronunciato. Lo stesso vale per i pazienti affetti da demenza.
I neurolettici non sono sonniferi, ma devono essere utilizzati specificamente per i sintomi psicotici di accompagnamento e i disturbi comportamentali con un livello di sofferenza corrispondente, ma non come sonniferi di routine.
Conclusione
Nella gestione non farmacologica dei disturbi del sonno, è utile coinvolgere i familiari, ad esempio con passeggiate insieme la sera e altre routine prima di andare a dormire. L’ora di andare a letto deve essere adattata al ridotto bisogno di sonno. L’intervento farmacologico non dovrebbe essere la prima scelta, ma il chiarimento, la consulenza e il cambiamento comportamentale.
Fonte: 1° Simposio SWICA: Disturbi del sonno e salute, 1 febbraio 2018, Berna. Conferenza: Disturbi del sonno in età avanzata; relatore: Dr. med. Roland Kunz, Zurigo.
PRATICA GP 2018; 13(4): 40-42
