Disturbi della crescita dopo fratture nell’infanzia

I disturbi della crescita stimolante si verificano dopo qualsiasi frattura meta-diafisaria nell’infanzia. Di solito portano a una maggiore crescita in lunghezza e possono durare fino a due anni. I disturbi di crescita inibitori sono più comuni nelle estremità inferiori.

La maggior parte delle fratture nei bambini non sono dissimili da quelle degli adulti, anche se le fratture ossee dello scheletro in crescita presentano alcune caratteristiche particolari. L’osso infantile è più morbido e si rompe più facilmente dell’osso corticale adulto. Di conseguenza, le fratture si verificano più rapidamente negli incidenti a bassa energia. Il periostio è molto più spesso e più forte nel bambino e di solito tiene ancora insieme le estremità dell’osso rotto o facilita la riduzione. A causa dell’osso più morbido ed elastico, la deformità plastica, la frattura del legno verde e la frattura del rigonfiamento si presentano come ulteriori caratteristiche speciali nell’infanzia.

Tuttavia, la più grande peculiarità dell’osso del bambino è senza dubbio la presenza di placche di crescita cartilaginee. Questi sono responsabili della crescita in lunghezza dell’osso, mentre il periostio è responsabile della crescita in larghezza dell’apposizione. Le zone di crescita dividono le ossa tubolari lunghe nelle rispettive epifisi e nella parte ossea centrale collegata alle due metafisi e alla diafisi. Poiché la placca di crescita è un sito di ridotta stabilità meccanica, una sorta di punto di rottura predeterminato, la connessione tra epifisi e metafisi è ulteriormente rafforzata dall’anello pericondrale che circonda la placca. La placca di crescita protegge il blocco articolare epifisario, in quanto le fratture metafisarie raramente hanno uno sperone nell’articolazione, ma si estendono lateralmente lungo la placca di crescita. Le forme di frattura nell’area delle placche di crescita sono classificate secondo Salter-Harris (Fig. 1) [1]. In accordo con quanto detto in precedenza, le fratture di tipo I e II sono significativamente più frequenti rispetto ai tipi III e IV, in cui l’epifisi si frattura insieme alla placca di crescita aderente. La frattura di tipo V è una forma speciale in cui una lesione da compressione della zona di crescita viene assunta retrospettivamente nel corso di un disturbo della crescita.

Dopo le fratture dell’età della crescita, può verificarsi una correzione spontanea se si verifica una consolidazione nella malposizione durante la crescita. A seconda della posizione della frattura e del tipo di deformità, nonché della crescita residua prevista, le deformità possono essere tollerate in misura variabile [2,3]. Tuttavia, la crescita non sempre mostra solo effetti intenzionali a seguito di una frattura avvenuta. Si verificano anche disturbi della crescita.

Disturbi della crescita stimolanti

Per disturbo della crescita stimolante si intende una crescita eccessiva dell’osso dovuta alla stimolazione della placca di crescita adiacente. Sono da aspettarsi, in misura variabile, dopo tutte le fratture dell’età della crescita. Disturbi pronunciati della crescita stimolante si verificano dopo l’esecuzione di manipolazioni ritardate (manovre di riduzione ripetute) o operazioni oltre il quinto giorno, nonché con una lunga durata del rimodellamento, e possono durare fino a un massimo di due anni. Di conseguenza, per evitare una stimolazione prolungata dell’articolazione, non si devono lasciare malposizioni rilevanti (varismo, valgismo, anteposizione o recidiva o spostamento laterale) alle forze correttive dell’ulteriore crescita, se possibile [2].

Oggi, le fratture dell’albero del femore in età scolare sono spesso trattate con chiodi intramidollari elastici (Fig. 2) [4]. È stato dimostrato che un diametro più piccolo di questi chiodi intramidollari elastici è un fattore di rischio per una crescita aggiuntiva più forte. Probabilmente la stimolazione prolungata dovuta alla minore stabilità dell’offerta è anche la ragione della crescita aggiuntiva più forte in questo caso [5]. L’applicazione di chiodi intramidollari elastici consente la rimozione del materiale dopo soli quattro mesi [4] – in un momento in cui non è ancora evidente una differenza significativa nella lunghezza delle gambe. Purtroppo, spesso non vengono eseguiti ulteriori esami di follow-up e una discrepanza della lunghezza della gamba che si verifica nel corso dell’intervento spesso non viene rilevata. Di conseguenza, è ragionevole e auspicabile che il medico di base risp. Il pediatra presta particolare attenzione a una possibile differenza di lunghezza delle gambe in queste situazioni, in occasione degli esami di screening. Sebbene si debba ipotizzare un carico sfavorevole sulla schiena solo a partire da una differenza di lunghezza delle gambe superiore a 1,5 cm, non è tanto il valore assoluto quanto l’effetto funzionale sulla statica della colonna vertebrale ad essere decisivo. Con l’esame funzionale con la tavola sotto la gamba più corta, si può osservare l’influenza sulla posizione pelvica e la simmetria dei triangoli della vita. Se ci sono condizioni chiaramente asimmetriche che migliorano in modo rilevante solo dopo una stratificazione di 1 cm o più, è consigliabile un ulteriore chiarimento ortopedico.

Alcune fratture possono anche causare disturbi della crescita stimolante asimmetrica. Un esempio lampante è la frattura metafisaria della tibia prossimale, che in realtà sembra banale in un primo momento (Fig. 3). In questo caso, la stimolazione del vicino piatto di crescita della tibia mediale può portare allo sviluppo di una gamba ad arco crescente, che in molti casi richiede un intervento chirurgico.

Inibizione dei disturbi della crescita

I disturbi inibitori della crescita possono verificarsi dopo fratture che attraversano direttamente la placca di crescita. Questo può portare a una chiusura parziale dell’articolazione o dell’articolazione stessa. di un ponte osseo che collega l’articolazione, con conseguente difetto assiale. La chiusura completa di una placca di crescita è meno comune ed è più probabile che si verifichi in caso di lesioni articolari nei bambini verso la fine della crescita. L’accorciamento risultante della sezione interessata dello scheletro, quindi, di solito non è più rilevante dal punto di vista clinico. Questi disturbi inibitori della crescita si verificano significativamente più spesso nelle estremità inferiori (30%) che in quelle superiori (3%) dopo le fratture articolari. Di conseguenza, è importante informare il paziente in merito. di informare la sua famiglia in caso di lesioni articolari dell’arto inferiore.

Nelle fratture di Salter-Harris di tipo II, che non attraversano la placca di crescita, si verificano disturbi di crescita inibitori sul radio distale nello 0-4% dei casi, a seconda dello studio [6], ma sul femore distale in più della metà dei casi [7]. Una ragione di questa differenza potrebbe essere che le placche di crescita dell’arto inferiore devono avere una resistenza più forte alle sollecitazioni meccaniche. Per un’interruzione di questa placca di crescita, è quindi necessario un trauma di maggiore energia, con un rischio corrispondentemente più elevato di danneggiare la placca di crescita. In questi casi, l’insorgenza di un disturbo della crescita deve essere considerata come “destinata” e direttamente causata dal trauma. Se la riduzione anatomica di queste fratture che non attraversano l’articolazione possa ridurre il rischio di disturbi della crescita è discutibile sulla base dei dati disponibili. Tuttavia, il ripristino degli assi anatomici corretti e la fissazione stabile in gesso o con fili o viti sembrano certamente consigliabili.

La situazione è diversa per le fratture Salter-Harris III e IV che attraversano la placca di crescita. In queste fratture, di solito è coinvolta l’articolazione e una frattura dislocata porta inevitabilmente a un gradino nell’articolazione (frattura articolare). La deiscenza a livello della placca di crescita può riempirsi di osso durante la guarigione della frattura e portare a un ponte. I ponti ossei molto piccoli non possono rallentare la crescita o vengono gonfiati dalla crescita. Nel caso di uno spostamento verticale dei due frammenti, di solito si verificano malposizioni difficili da trattare dopo la guarigione. L’esempio principale è la frattura Salter-Harris III/IV del malleolo mediale (nota come “frattura della caviglia”). Frattura di McFarland, Fig. 4). Lo spostamento craniale del frammento di malleolo mediale forma un ponte osseo sul lato interno. L’ulteriore crescita all’esterno della tibia e del perone porta al malallineamento in varismo dell’articolazione superiore della caviglia, il disturbo di crescita più comune dell’articolazione superiore della caviglia [8]. Di conseguenza, nel caso di fratture che attraversano la placca di crescita, il rischio di disturbi inibitori della crescita può essere minimizzato, anche se non completamente eliminato, con un trattamento corretto.

Cura post-frattura e opzioni terapeutiche per i disturbi della crescita

A differenza delle fratture dell’arto superiore, l’autore ritiene utile un follow-up dopo le fratture meta-diafisarie delle ossa lunghe dell’arto inferiore, dopo almeno due anni, al fine di rilevare qualsiasi disturbo di crescita stimolante pronunciato con conseguente differenza di lunghezza della gamba. Nel caso di fratture della placca di crescita, gli intervalli di controllo devono essere adattati individualmente in base all’età del paziente. Le cosiddette “linee di arresto della crescita di Harris” si sono rivelate utili per la diagnosi precoce di un disturbo della crescita. Si tratta di linee radiologicamente ben visibili che corrispondono alla multisclerosi dell’osso. Si verificano regolarmente dopo un trauma e dovrebbero allontanarsi dalla placca di crescita in parallelo con l’ulteriore crescita (Fig. 4C) – in caso contrario, questo può essere un segno precoce di disturbo della crescita. È utile eseguire una TAC per identificare i ponti ossei. I piccoli ponti ossei possono essere perforati e riempiti con cemento osseo o tessuto adiposo per consentire la ricrescita, se necessario. Nel caso di un ponte osseo di grandi dimensioni, solo l’intera piastra di crescita può essere chiusa chirurgicamente per evitare una malposizione assiale più pronunciata. Per la correzione dei disturbi della crescita stimolativa, si ricorre spesso alla guida della crescita (epifisiodesi), in cui la placca di crescita viene temporaneamente colmata con una piastrina o un morsetto e quindi rallentata (Fig. 2 e 3). In caso di accorciamento pronunciato o di disallineamenti assiali, sono necessarie ricostruzioni complesse con allungamento osseo tramite un fissatore ad anello esterno o un chiodo intramidollare.

Messaggi da portare a casa

• I disturbi della crescita stimolante si verificano dopo qualsiasi frattura meta-diafisaria nell’infanzia e di solito portano a un aumento della crescita in lunghezza. Possono durare fino a due anni.
• Le fratture che colpiscono direttamente la placca di crescita sono classificate secondo Salter-Harris. In seguito a tale frattura, può verificarsi un disturbo di crescita inibitorio. Si verificano molto più spesso nelle estremità inferiori.
• I bambini dovrebbero essere controllati per la discrepanza della lunghezza delle gambe dopo una frattura delle ossa lunghe dell’arto inferiore a due anni. Nel caso di lesioni della placca di crescita degli arti inferiori, è consigliabile un follow-up individuale da parte di uno specialista.

Letteratura:

1. Salter RB, Harris WR: Lesioni che coinvolgono la placca epifisaria. J Bone Joint Surg Am 1963; 45(3): 587-622.
2. Laer L, Kraus R, Linhart WE: Fratture e lussazioni nell’età della crescita. 6ª edizione. Thieme-Verlag 2012.
3. Flynn J: Fratture nei bambini Rockwood & Wilkins. Lippincott Williams and Wilkins 2014.
4. Lascombes P: Inchiodamento intramidollare flessibile nei bambini: il manuale dell’Università di Nancy. Springer 2009.
5. Park SS, Noh H, Kam M: Fattori di rischio per la crescita eccessiva dopo l’inchiodamento intramidollare flessibile per le fratture dell’albero femorale nei bambini. Bone Joint J 2013; 95-B(2): 254-258.
6. Larsen MC, et al: Esiti del trattamento non chirurgico delle fratture del radio distale Salter-Harris II: Una revisione sistematica. Mano (N Y) 2016; 11(1): 29-35.
7. Basener CJ, Mehlman CT, DiPasquale TG: Disturbi della crescita dopo fratture della placca di crescita distale nei bambini: una meta-analisi. J Orthop Trauma 2009; 23(9): 663-667.
8. Schneider FJ, Linhart WE: Complicazioni post-traumatiche della caviglia pediatrica. Ortopedia 2013; 42: 665-678.

PRATICA GP 2017; 12(10): 16-20