Disturbi gastrointestinali in gravidanza

La nausea, il reflusso e altri sintomi gastrointestinali funzionali sono comuni in gravidanza e spesso possono essere gestiti con una modifica della dieta o dello stile di vita. I farmaci, sebbene sicuri per la madre e il bambino, sono riservati ai sintomi refrattari. Per le malattie epatiche associate alla gravidanza sono necessarie un’anamnesi e una diagnosi accurate. In caso di preeclampsia, sindrome HELLP o fegato grasso acuto della gravidanza, il parto è l’unica terapia efficace. I sintomi della cistifellea sono comuni in gravidanza e la colecistectomia deve essere eseguita in laparoscopia nel secondo trimestre. Nel caso della coledo-colitiasi, l’ERCP è una forma di terapia giustificabile.

La maggior parte delle donne incinte soffre di nausea e vomito, soprattutto durante il primo trimestre. La forma estrema di nausea e vomito, l’iperemesi gravidica, richiede un trattamento attivo per garantire la salute della madre e del bambino. Inoltre, i disturbi gastrointestinali funzionali, come bruciore di stomaco, reflusso e costipazione, si verificano molto frequentemente durante la gravidanza. Le modifiche dello stile di vita e il cambiamento della dieta sono spesso efficaci come prime misure. Se i sintomi persistono, le terapie farmacologiche sono necessarie per migliorare la qualità della vita e prevenire le complicazioni. Le malattie epatiche associate alla gravidanza sono condizioni complesse e potenzialmente molto gravi. Lo spettro va dalla colica biliare e dalla colestasi intraepatica benigna alla pre-eclampsia e alla sindrome HELLP, potenzialmente letali, che richiedono un parto immediato. Le pazienti e i medici sono spesso incerti sulle opzioni di farmaci e terapie a basso rischio durante la gravidanza. Questa rassegna presenta lo spettro dei disturbi gastrointestinali e delle malattie epatiche associate alla gravidanza e la loro terapia.

Nausea e vomito

Il 50-90% di tutte le donne in gravidanza soffre di nausea e vomito, soprattutto durante il primo trimestre [1–3]. I fattori di rischio per la nausea e il vomito in gravidanza sono riconosciuti come la giovane età, l’obesità, la prima gravidanza e il fumo. Se i sintomi persistono nel terzo trimestre, è necessario chiarire altre cause. Per alcune donne, le modifiche alla dieta (pasti più piccoli e ricchi di carboidrati) o i rimedi alternativi come l’agopuntura o lo zenzero sono sufficienti per la gestione dei sintomi [4]. Secondo recenti meta-analisi, tuttavia, l’efficacia dei metodi di guarigione alternativi è discutibile [5,6]. Il vomito deve essere differenziato dal reflusso e dal rigurgito gastro-esofageo, che i pazienti spesso chiamano “vomito”, attraverso un’anamnesi dettagliata. Nei casi di reflusso o rigurgito, possono essere efficaci gli antiacidi, gli alginati, i bloccanti dei recettori H2 o, se necessario, gli inibitori della pompa protonica (PPI).

La forma estrema di nausea e vomito in gravidanza è l’iperemesi gravidica; nei casi di perdita di peso e di exsiccosi, è indicata una terapia reidratante e antiemetica. In questo modo, le complicazioni rare e gravi come l’encefalopatia di Wernicke possono essere prevenute dalla carenza di tiamina [7]. Per la nausea e il vomito gravi, si possono prendere in considerazione gli antiemetici a basso rischio per il feto: metoclopramide (10 mg per via orale, rettale – presto disponibile anche come spray nasale), proclorperazina (5 mg per via orale), trimetobenzamina (300 mg per via orale) e ondansetron (4-8 mg per via sublinguale). Tuttavia, dopo l’uso continuo di metoclopramide, proclorperazina o trimetobenzamina durante la gravidanza, sono stati osservati sintomi di astinenza ed effetti collaterali extrapiramidali nei neonati [3,8]. La doxilamina piridossina (10 g) e la vitamina B6 (10 g) sono raccomandate da diverse linee guida come terapie di prima linea sicure ed efficaci e hanno un’elevata sicurezza fetale [9–11].

Reflusso gastroesofageo

I sintomi del reflusso in gravidanza non sono diversi dai sintomi della tipica malattia da reflusso gastro-esofageo. Il bruciore di stomaco, l’eruttazione e il rigurgito si verificano nel 30-80% di tutte le donne in gravidanza. I sintomi del reflusso preesistenti sono spesso esacerbati dalla gravidanza [2,12]. Le manifestazioni extra-esofagee della malattia da reflusso sono rare in gravidanza [13]. Dal punto di vista fisiopatologico, l’aumento dei livelli di estrogeni durante la gravidanza porta a una riduzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore. Inoltre, ci sono cambiamenti strutturali nella giunzione gastro-esofagea, aumento della pressione intra-addominale e compressione gastrica a causa dell’utero ingrossato.

A causa della durata relativamente breve del reflusso in gravidanza, le complicazioni gravi sono rare. Pertanto, la diagnosi endoscopica è necessaria solo in casi individuali e solo in presenza di chiari sintomi di allarme, come disfagia o indicazioni di emorragia gastrointestinale [2,14].

Le modifiche dello stile di vita e i cambiamenti nella dieta sono di grande importanza terapeutica per il reflusso gastro-esofageo in gravidanza. La Figura 1 riassume un possibile algoritmo di trattamento. Per i sintomi lievi, spesso è sufficiente alzare la testa del letto, evitare i pasti tardivi e consumare pasti più piccoli con maggiore frequenza.

I farmaci devono essere presi in considerazione per i sintomi persistenti e gravi. Gli antiacidi possono migliorare i sintomi a breve termine e non hanno effetti teratogeni. Tuttavia, occorre evitare il bicarbonato di sodio (rischio di alcalosi metabolica e sovraccarico di liquidi) e la terapia a lungo termine con preparati contenenti magnesio (rischio di riduzione della contrattilità uterina) [8]. I preparati a base di alginato (ad esempio ^Gaviscon® 5-10 ml dopo i pasti e prima di andare a letto) formano uno strato viscoso sul contenuto dello stomaco e riducono così il reflusso acido e non acido fino a due ore. Questo meccanismo ha ridotto il numero di episodi di reflusso negli studi rispetto agli antiacidi convenzionali ^(Alucol®) [15]. La sicurezza e l’efficacia dell’uso di ^Gaviscon® durante la gravidanza sono già state dimostrate in studi clinici [16,17]. Anche il sucralfato non viene assorbito e sembra essere un’altra opzione farmacologica di prima linea in gravidanza, insieme agli alginati, anche se ci sono dati limitati sul suo utilizzo [18–20].

Se non c’è risposta alle misure di cui sopra, si possono usare i bloccanti dei recettori H2. Sebbene uno studio abbia riportato un aumento del tasso di nascite pretermine con la somministrazione regolare di farmaci bloccanti H2, ampie meta-analisi sono state in grado di confutare questa ipotesi [8,21].

Gli inibitori della pompa protonica (PPI) devono essere utilizzati solo in caso di sintomi refrattari, poiché negli studi sugli animali è stato dimostrato un aumento della mortalità embrionale con dosi terapeutiche di omeprazolo. Per l’esomeprazolo e il lansoprazolo, negli studi sugli animali non è stato possibile dimostrare una tossicità rilevante per il feto. Non sono disponibili studi prospettici sull’uso umano [3,22,23], ma secondo studi retrospettivi più ampi e meta-analisi, l’uso di omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo e pantoprazolo sembra essere sicuro nell’uomo durante la gravidanza, anche nel primo trimestre [23–29]. Se i PPI vengono utilizzati in gravidanza, mostrano un buon effetto sui sintomi del reflusso in molte pazienti. La Tabella 1 riassume la stratificazione del rischio dei singoli IPP che possono essere utilizzati anche in gravidanza a dosi standard [3].

Flatulenza, costipazione e altri disturbi addominali

Anche il gonfiore e la stitichezza sono comuni durante la gravidanza e si verificano nel 25-40% delle donne incinte. Questi sintomi sono principalmente ormonali (effetto di rallentamento della motilità gastrointestinale e alterazione dell’assorbimento dell’acqua). Inoltre, una ridotta attività fisica contribuisce alla stitichezza [2,30,31]. La stitichezza in gravidanza raramente ha una causa grave, tuttavia un’attenta anamnesi e un esame clinico sono obbligatori. La chiarificazione endoscopica deve essere presa in considerazione solo in caso di sintomi di allarme.

In questo gruppo di pazienti, le emorroidi sono la prima cosa a cui pensare in caso di perdite di sangue fresco dall’ano. L’anemia è molto comune in gravidanza e fisiologica fino ad un livello di emoglobina di circa 105 g/l. Tuttavia, un valore di emoglobina inferiore deve essere chiarito. Di solito è causata da una carenza di ferro con una ferritina <20 µ/l. In questi casi, il ferro deve essere sostituito [32]. Inoltre, può verificarsi una carenza di folato e di vitamina B12. Queste vitamine dovrebbero essere sostituite anche per evitare complicazioni come il basso peso alla nascita e la prematurità [33].

Alle donne in gravidanza deve essere consigliato di assumere liquidi sufficienti e di fare esercizio fisico [34]. Una dieta ricca di fibre è altrettanto importante. I regolatori di feci ricchi di fibre sono efficaci nelle donne in gravidanza, ma possono anche aumentare il gonfiore [35,36].

La terapia farmacologica è indicata in gravidanza solo in caso di gravi sintomi di stitichezza. Molti farmaci con agenti procinetici, come l’antrachinone e l’olio di ricino, sono controindicati a causa dei loro effetti teratogeni o di induzione del lavoro. Al contrario, gli agenti di riempimento come lo psillio (ad esempio ^Metamucil®) o la sterculia (ad esempio ^Normacol®) e anche i lassativi osmotici come il polietilenglicole (PEG) possono essere utilizzati in modo sicuro in gravidanza; questi sembrano essere efficaci [37].

Emorroidi

Un terzo di tutte le donne in gravidanza soffre di emorroidi sintomatiche. Anche in questo caso, si devono raccomandare misure di regolazione delle feci e terapie locali. Scheriproct® può essere utilizzato come misura locale dopo il primo trimestre [38]. Per il sanguinamento persistente da emorroidi interne, la legatura con elastico, la coagulazione a infrarossi o la scleroterapia in gravidanza sono sicure ed efficaci [39,40].

Malattia infiammatoria intestinale e gravidanza

Le malattie infiammatorie intestinali (IBD) comprendono la malattia di Crohn e la colite ulcerosa. Con le opzioni terapeutiche attualmente disponibili, ci si può aspettare un buon decorso della gravidanza e dell’IBD in oltre l’80% delle pazienti, soprattutto se la remissione avviene al momento del concepimento [41]. Mentre il decorso clinico della malattia di Crohn non è influenzato dalla gravidanza, l’attività patologica della colite ulcerosa sembra essere in qualche modo aumentata durante e subito dopo la gravidanza [41,42]. Le ragioni di questo fenomeno non sono chiare, ma potrebbero essere legate agli effetti ormonali o alla cessazione del fumo.

Un’attività significativa dell’IBD durante la gravidanza aumenta il rischio di parto pretermine, basso peso alla nascita e perdite ematiche genitali, tra le altre cose [43–46].

In caso di indagini e terapie durante la gravidanza, il rischio di infiammazione intestinale per la gravidanza deve essere soppesato rispetto ai rischi potenziali delle terapie [41]. L’endoscopia è giustificabile anche in gravidanza, dopo un’attenta considerazione dei benefici e dei rischi, mentre le procedure di imaging dovrebbero essere limitate all’ecografia o alla risonanza magnetica. L’acido 5-amminosalicilico è considerato un farmaco sicuro e anche l’azatioprina dovrebbe essere somministrata durante la gravidanza. Il metotrexato è assolutamente controindicato a causa del suo effetto altamente teratogeno. Con infliximab e adalimumab, si deve prendere in considerazione un’interruzione della terapia nel terzo trimestre, per ridurre al minimo il trasferimento al nascituro attraverso la placenta. La somministrazione di glucocorticoidi a breve termine è considerata accettabile quando ben indicata, almeno dopo il primo trimestre. In caso di dubbi e di corsi complicati, consulti sempre un centro [41].

Malattia della cistifellea durante la gravidanza

La gravidanza, la malattia della cistifellea prima della gravidanza e l’obesità sono fattori di rischio per lo sviluppo della malattia della cistifellea. L’incidenza è dello 0,3-0,5% e i sintomi della colica biliare o della colecistite sono gli stessi delle pazienti non gravide [47–49]. Nel primo trimestre, la colecistolitiasi sintomatica deve essere trattata in modo conservativo con analgesici e antibiotici. La colecistectomia laparoscopica come metodo chirurgico di scelta deve essere eseguita solo nel secondo trimestre. Diversi studi dimostrano che continuare la terapia conservativa fino alla nascita aumenta il rischio di recidiva della colica biliare con complicazioni che includono la pancreatite [2,50]. Nella coledo-colitiasi, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è accettabile anche nelle donne in gravidanza, a condizione che l’uso di radiazioni ionizzanti sia ridotto al minimo [50,51].

Malattie epatiche della gravidanza

Le malattie epatiche associate alla gravidanza sono descritte fino al 3% di tutte le gravidanze. Le singole malattie si manifestano in fasi diverse della gravidanza, il che può facilitare la diagnosi (tab. 2) . Durante la gravidanza, le influenze ormonali modificano la funzione epatica e il flusso sanguigno. La gamma-glutamiltransferasi (GGT) è diminuita, così come l’albumina. La fosfatasi alcalina (AP) è elevata a causa della produzione di un isoenzima nella placenta. Al contrario, l’alanina transaminasi (ALT) e l’aspartato transaminasi (AST) rientrano nel range di normalità durante la gravidanza. Qualsiasi aumento delle transaminasi deve essere chiarito [2,52].

Nel primo trimestre, l’iperemesi gravidica può spiegare le transaminasi elevate. Nel 70% di tutti i pazienti con questo quadro clinico, si verifica un aumento delle transaminasi, che scompare dopo un’adeguata reidratazione. I fattori di rischio sono l’iperemesi tardiva e la chetonuria grave. La colestasi intraepatica in gravidanza si verifica a partire dalla 30a settimana di gravidanza e scompare dopo il parto [53]. L’eziologia è multifattoriale e comprende rischi genetici e alterazioni del metabolismo del progesterone. L’aumento degli acidi biliari può portare a prurito e ittero gravi. Le transaminasi e la GGT sono spesso normali. La colestasi in gravidanza è associata alla prematurità e all’aumento della mortalità fetale [54]. L’acido ursodesossicolico (UDCA) riduce il prurito e l’ittero, così come la colestiramina. Poiché i leganti degli acidi biliari riducono l’assorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E, K), la sostituzione vitaminica deve essere presa in considerazione durante la terapia con colestiramina [55].

Pre-eclampsia e sindrome HELLP

La pre-eclampsia è responsabile di oltre la metà dei casi di enzimi epatici elevati in gravidanza e si verifica nel 2-8% di tutte le gravidanze, di solito dopo la 20esima settimana di gravidanza. Ipertensione, proteinuria ed edema sono i sintomi principali. Sono particolarmente a rischio le mamme al primo impiego, le donne con gravidanze multiple e le pazienti con ipertensione arteriosa o diabete mellito preesistenti [53]. Nel contesto della pre-eclampsia si osserva un aumento da 1,5 a 5 volte delle transaminasi e un leggero aumento negli AP con funzione epatica normale. Sebbene le donne in gravidanza con pre-eclampsia necessitino di un attento monitoraggio e possibilmente di una terapia antipertensiva (solfati di magnesio), la terapia per gli enzimi epatici elevati non è necessaria [54].

Nel 5-10% delle pazienti, la preeclampsia grave si sviluppa nella sindrome HELLP, caratterizzata da anemia emolitica, innalzamento delle transaminasi e trombocitopenia. La sindrome di HELLP si manifesta in genere nel secondo e terzo trimestre. Tuttavia, soprattutto in caso di preeclampsia preesistente, la sindrome HELLP può anche manifestarsi al massimo due giorni dopo il parto. Clinicamente, la sindrome HELLP si presenta con nausea, vomito, cefalea e disturbi visivi. I disturbi della coagulazione e l’insufficienza renale sono spesso fattori complicanti [54]. L’unica terapia efficace è la consegna. La mortalità materna è dell’1-3,5%, la mortalità infantile è determinata dall’età gestazionale al momento del parto [56].

Fegato grasso acuto in gravidanza

Il fegato grasso acuto in gravidanza è una condizione grave che si verifica nell’ultimo trimestre di gravidanza. Un difetto nel metabolismo degli acidi grassi a catena lunga porta ad un accumulo di acidi grassi prima nel fegato del nascituro e poi nel fegato della madre, con conseguenti danni epatici. Nausea, vomito, emorragia gastrointestinale superiore dovuta a insufficienza epatica, encefalopatia, insufficienza renale e multiorgano fanno parte del quadro clinico del fegato grasso acuto in gravidanza. Anche qui il parto è il trattamento preferito. Nei casi più gravi, è necessario un trapianto di fegato nella madre. La mortalità dei neonati nati da madri con fegato grasso acuto in gravidanza è tra il 20 e il 60% [54].

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