Disturbi somatoformi del dolore

L’ICD-11 assegnerà in gran parte i disturbi del dolore somatoforme persistente alla categoria interpretativamente neutra di “dolore cronico primario”, abbandonando così il concetto precedente di “psicogenesi monocausale” – un’introduzione al quadro clinico.

Secondo l’ICD-10, i disturbi del dolore somatoforme persistente sono quadri clinici che causano un dolore persistente, grave e lancinante che non può essere spiegato, o non è spiegato completamente, da un danno fisico. L’ICD-11 assegnerà in gran parte tali disturbi del dolore alla categoria interpretativamente neutra di “dolore cronico primario”, abbandonando così il concetto precedente di “psicogenesi monocausale” [1].

Fisiopatologia

Il dolore cronico nei pazienti con disturbo doloroso somatoforme è associato a cambiamenti funzionali nella percezione e nell’elaborazione del dolore, che sono alla base di diversi meccanismi fisiopatologici [2]. Dal punto di vista neuroanatomico, vanno menzionati i processi di sensibilizzazione al dolore dal basso verso l’alto, a livello del terminale del nervo libero periferico, del midollo spinale, del talamo, della corteccia somatosensoriale e del sistema limbico. Inoltre, le influenze top-down del cervello frontale sul sistema limbico, sul grigio periacqueduttale e sul midollo spinale sono note dalla ricerca sul placebo/nocebo [3].

Eziologia: biografia e biologia

Gli stimoli ambientali possono modificare la fisiologia del dolore in modo insidioso o accidentale. All’inizio di un aumento accidentale del dolore, spesso si verifica un incidente o un intervento chirurgico, cioè eventi che interagiscono con una vulnerabilità corrispondente. Tuttavia, la gravità dell’innesco del dolore somatico-nocicettivo non dice nulla sulla gravità del successivo disturbo somatoforme del dolore.

Un fattore di vulnerabilità comune è un livello di stress significativo nella storia della vita, che può anche contribuire in modo significativo al mantenimento del disturbo del dolore [2]. Il legame con le esperienze infantili avverse è stato descritto presto come “prontezza al dolore” [4]. Il termine di lavoro “Prontezza d’azione” [5] si riferisce a una maggiore vulnerabilità dopo le influenze avversative in età adulta e spesso si manifesta clinicamente in un comportamento iperattivo che provoca dolore e trascura i bisogni fisici (iperalgesia indotta dallo stress).

Anche la migrazione involontaria e le esperienze di guerra possono contribuire alla sensibilizzazione al dolore [6].

Anamnesi del dolore

I pazienti con disturbi dolorosi somatoformi spesso riferiscono un dolore bruciante, tirante o pressante di intensità da alta a molto alta (VAS >6 sulla scala NRS). I sintomi di accompagnamento più comuni sono l’aumento della sensibilità al tatto, l’intorpidimento delle acras o la disestesia da formicolio. I sintomi di accompagnamento che indicano un notevole stress nervoso centrale sono disturbi del sonno, disturbi della comprensione, della memoria a breve termine e della concentrazione, nonché sonnolenza ed esaurimento precoce. Oltre all’iperalgesia, le segnalazioni di un aumento generale della sensibilità somatosensoriale agli stimoli (rumore, luce, folla) e di un aumento dell’irritabilità emotiva (impazienza, aggressività, ansia) indicano il meccanismo di amplificazione degli stimoli.

I fattori più frequentemente citati spontaneamente che aumentano il dolore sono lo sforzo fisico, la persistenza prolungata in una posizione del corpo o la pressione. Quando glielo si chiede, molti pazienti confermano anche la tensione, lo stress, la pressione del tempo e delle aspettative, l’aumento delle richieste sulla capacità di concentrazione e lo sforzo fisico e mentale come amplificatori del dolore. Mentre il rilassamento, il calore o la distrazione sono spesso percepiti come un sollievo dal dolore, le terapie analgesiche in genere non hanno un effetto eclatante.

Risultati clinici nell’esame fisico

Un’accurata situazione neurologica e reumatologica del corpo è la base dell’esame clinico nei disturbi del dolore somatoforme. A prescindere da eventuali lesioni esistenti, spesso si osservano cambiamenti funzionali del sistema muscolo-scheletrico, con scarsa attività motoria spontanea, posture scorrette, posture di sollievo, limitazioni del movimento legate al dolore, andatura cauta e movimenti interrotti o rallentati. Gli esami clinici manuali spesso rivelano una miogeliosi, di solito sotto forma di tensione dura nella zona delle spalle e del collo. Molti pazienti con quadri di dolore miofasciale mostrano i corrispondenti punti trigger, e molti pazienti con malattie dolorose generalizzate spesso mostrano iperalgesia dei tender point (inserzioni tendinee dolenti alla pressione, secondo i precedenti criteri della fibromialgia 1990). Poiché i disturbi del dolore somatoforme sono solitamente associati a una soglia del dolore ridotta agli stimoli pressori o a un aumento dei valori NRS [7], la sensibilità al dolore dovrebbe sempre essere testata con metodi algometrici.

Comorbilità psichiatrica

Poiché i disturbi del dolore somatoforme sono regolarmente accompagnati da sintomi psicologici, esiste il rischio di un’interpretazione causale semplicistica dei sintomi del dolore come risultato dei “processi di somatizzazione”. Circa due terzi dei pazienti affetti da dolore presso il nostro centro universitario terziario per i disturbi del dolore somatoforme soddisfano contemporaneamente i criteri formali per la depressione, e circa un terzo riferisce pensieri suicidi al momento del ricovero. Poiché i sintomi depressivi possono presentarsi come conseguenza, co-causa, sintomo parallelo o in alternanza con il dolore cronico, è necessaria un’attenta considerazione a lungo termine della presunta causalità. Spesso, i sintomi psichiatrici si basano sulle stesse influenze formative del disturbo del dolore (ad esempio, deprivazione nella prima infanzia, anni di angoscia, traumatizzazione). Come è ovvio, un’ampia percentuale di pazienti presenta una soglia ridotta sia per il dolore che per gli stimoli di ansia e stress. Di conseguenza, molti pazienti affetti da dolore riferiscono un forte aumento dell’ansia e del sovraccarico sensoriale, ad esempio nei grandi magazzini, nei trasporti pubblici, insieme ad un crescente evitamento di tali situazioni. Anche le sequele del trauma sono molto spesso in comorbilità; i flashback associati sono spesso di natura somatosensoriale e possono avere una sospetta relazione causale con l’esperienza del dolore [8]. Allo stesso modo, una percentuale considerevole di pazienti con dolore somatoforme mostra uno stile di attaccamento insicuro e problemi interpersonali più gravi, che spesso possono essere classificati come disturbi di personalità. Anche i problemi di dipendenza in comorbilità (oppiacei, benzodiazepine, nicotina, alcol) sono comuni, con la dipendenza iatrogena da oppioidi che rappresenta un problema particolarmente irrisolto.

Terapia del dolore multimodale personalizzata

A differenza delle forme di dolore lesionale, gli interventi infiltrativi periferici o le terapie analgesiche convenzionali non sono efficaci nei disturbi del dolore somatoforme. Si possono utilizzare sostanze co-analgesiche come gli antidepressivi triciclici o gli SSRI, a seconda del profilo del disturbo, analogamente alle linee guida per il trattamento della fibromialgia [9].
Il “riapprendimento” dell’elaborazione del dolore è l’obiettivo essenziale di una terapia del dolore multimodale [10]. Dal punto di vista neurobiologico, ciò significa una modulazione positiva delle aree cerebrali somatosensoriale, affettivo-limbica, cognitivo-mnestica e comportamentale. Questo processo di riapprendimento deve essere promosso in una terapia del dolore multimodale personalizzata, attraverso un ampio spettro di interventi terapeutici che coinvolgono diverse discipline in contesti individuali e di gruppo. Gli interventi occupazionali e fisioterapici comprendono la pianificazione e l’introduzione di interventi dosati di ricondizionamento, rilassamento e attivazione del piacere. La creazione di un profilo dello stress psicologico e delle risorse porta a interventi mirati per modificare individualmente il comportamento e l’esperienza legati al dolore, nel senso della psicoeducazione. I principali obiettivi psicologici del cambiamento sono il sollievo emotivo, la minore catastrofizzazione del dolore, il recupero delle prospettive di azione, una gestione dello stress più efficace e un aumento dell’esperienza di competenza, controllo e autoefficacia. Per alcuni pazienti, la terapia personalizzata del dolore multimodale può essere il primo passo verso l’approfondimento dei processi di chiarificazione e di coping avviati nella psicoterapia ambulatoriale.

Valutazione dei disturbi del dolore somatoforme

La valutazione medica dei disturbi del dolore somatoforme ha subito un cambiamento di paradigma a lungo atteso in Svizzera con la sentenza 9C_492/2014 del Tribunale federale nel 2015. In particolare, è stato scartato il costrutto della “presunzione di superabilità intenzionale”, che dal 2004 al 2015 è stato in un certo senso l’argomento generale per respingere le domande di pensione per questo tipo di malattia. Oggi sono disponibili adeguate linee guida di valutazione medica per i disturbi del dolore somatoformi (www.sappm.ch/ueber-uns/begutachtung), che dovrebbero portare a una valutazione più aperta e caso per caso. Il catalogo delle linee guida fornisce al valutatore esperto una griglia di orientamento completa, in cui vengono illuminati sistematicamente i modelli caratteristici (indicatori) rilevanti per la diagnosi, la prognosi e la ponderazione delle conseguenze della disabilità.

Messaggi da portare a casa

I pazienti con disturbi del dolore somatoforme mostrano cambiamenti significativi nella percezione del dolore e nell’elaborazione del dolore a livello nervoso centrale.
I disturbi somatoformi del dolore non sono assolutamente da considerarsi diagnosi di esclusione, ma sono caratterizzati da modelli di tratti caratteristici.
Il dolore somatoforme si presenta spesso in comorbilità con il dolore nocicettivo-lesionale.
Il trattamento appropriato dei disturbi da dolore cronico richiede il rilevamento mirato delle indicazioni cliniche delle componenti del dolore somatoforme.
La valutazione del dolore somatoforme nel contesto della valutazione della capacità lavorativa del paziente viene effettuata secondo le attuali linee guida in relazione ai criteri di indicazione positiva.

Letteratura:

Treede RD, et al: Una classificazione del dolore cronico per l’ICD-11. Pain 2015; 156(6): 1003-1007.
Jennings EM, et al: Iperalgesia indotta dallo stress. Prog Neurobiol 2014; 121: 1-18.
Frisaldi E, et al.: Effetti placebo e nocebo: una complessa interazione tra fattori psicologici e reti neurochimiche. Am J Clin Hypn 2015; 57(3): 267-284.
Egle UT, et al.: Le relazioni genitori-figli come predisposizione alla sindrome del dolore psicogeno in età adulta. Uno studio controllato e retrospettivo in relazione alla G. L. Engel, la “predisposizione al dolore”. Psychother Psychosom Med Psychol 1991; 41(7): 247-256.
Van Houdenhove B, et al: Esiste un legame tra la ‘propensione al dolore’ e la ‘propensione all’azione’? Dolore 1987; 29 (1): 113-117.
Studer M, et al: Fattori di stress psicosociale e sensibilità al dolore nel disturbo da dolore cronico con fattori somatici e psicologici (F45.41). Dolore 2017; 31(1): 40-46.
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Egloff N, et al: Traumatizzazione e dolore cronico: un ulteriore modello di interazione. Journal of Pain Research 2013; (6): 765-770.
Sommer C, et al: Terapia farmacologica della sindrome fibromialgica: linee guida aggiornate 2017 e panoramica degli articoli di revisione sistematica. Dolore 2017; 31(3): 274-284.
Arnold B, et al.: Terapia del dolore multimodale per il trattamento delle sindromi di dolore cronico. Un documento di consenso della commissione ad hoc Terapia del dolore interdisciplinare multimodale della Società tedesca del dolore sui contenuti del trattamento. Dolore 2014; 5: 459-472.