La colelitiasi (in greco antico chole, “bile” e líthos, “pietra”) è un deposito nella cistifellea causato da uno squilibrio di sostanze solubili nella bile. A seconda della loro posizione e delle loro dimensioni, i calcoli biliari possono causare dolore – da un fastidio moderato nell’addome superiore destro a una grave colica biliare.
La colelitiasi descrive la presenza di calcoli nella cistifellea (colecistolitiasi) e/o nei dotti biliari (intra/extraepatici) come coledo-colitiasi. Circa il 50% delle donne e il 15% degli uomini sono portatori di calcoli; il rapporto calcoli di colesterolo: calcoli di pigmento è di 9:1 [3]. I calcoli di colesterolo si formano per cristallizzazione del colesterolo intorno a un punto di nidificazione, quelli di pigmento per precipitazione della bilirubina. Il precursore dei calcoli biliari è il fango, solitamente espressione di una cistifellea ipomotile. La panoramica 1 elenca i fattori di rischio (regola delle 6 f) della formazione di calcoli biliari. Altri fattori di rischio possono essere il diabete mellito, la cirrosi epatica, l’emolisi, la terapia estrogenica e la malattia dell’ileo terminale. Circa l’80% dei calcoli biliari non provoca alcun sintomo. Possono verificarsi sintomi non specifici.
La colica biliare, come forma di progressione molto dolorosa, può talvolta durare per ore, di solito con frequenza crescente. Il dolore può irradiarsi alla spalla destra. Dolore, febbre, affaticamento e brividi indicano una colecistite acuta. La diagnostica di laboratorio deve confermare l’infiammazione acuta.
La colecistectomia laparoscopica è il trattamento di scelta, per la coledo-colitiasi la ERCP con obiettivo terapeutico. La litolisi indotta da farmaci è possibile per i calcoli più piccoli di 2 cm, ma ha un alto tasso di recidiva. La conseguenza della litotrissia è spesso la provocazione di coliche da parte dei detriti della pietra. È stata descritta la formazione di concrezioni intraduttali ricorrenti dopo la colecistectomia [2].
Se la colelitiasi sintomatica non viene trattata adeguatamente, possono verificarsi gravi complicazioni (panoramica 3).
Gli esami radiografici non hanno più alcun valore nella diagnosi per immagini della colecistolitiasi. In rari casi, i calcoli biliari più grandi e più gravemente calcificati possono essere visibili nelle panoramiche addominali o negli esami a raggi X della colonna vertebrale lombare. Nel periodo precedente alla diffusione dell’ecografia, la “bile orale” con l’ingestione di un mezzo di contrasto permeabile alla bile era l’esame di imaging standard in combinazione con i vetrini e il pasto di stimolo (uovo crudo) per provocare lo svuotamento della cistifellea ed escludere i disturbi funzionali. Se il contrasto era insufficiente, spesso seguiva la “bile i.v.”, ma questa era relativamente spesso associata all’intolleranza al contrasto.
La sonografia è il metodo di imaging standard per il rilevamento dei colecistoliti, indipendentemente dall’estensione della calcificazione. Le reazioni infiammatorie concomitanti della parete della cistifellea e la larghezza dei dotti biliari possono essere determinate in modo affidabile. Tuttavia, la sensibilità nel rilevare le concrezioni del dotto biliare è solo del 64% [4].
La tomografia computerizzata può verificare molto bene le concrezioni calcificate della cistifellea e dei dotti biliari. A seconda della composizione biochimica e della mancanza di calcificazione dei calcoli, questi possono essere isodensi al liquido biliare e quindi mascherati [4]. La TAC è di grande importanza per rilevare le alterazioni infiammatorie e tumorali del sistema biliare.
La tomografia a risonanza magnetica deve essere classificata come un esame complementare all’ecografia per alcune domande nell’imaging del sistema biliare, con la MRCP (colangiopancreatografia a risonanza magnetica) come imaging non invasivo, soprattutto dei dotti biliari drenanti [1]. Il metodo è considerato uguale all’ERCP in termini diagnostici [5]. I dotti biliari intraepatici normali con un diametro inferiore a 3 mm non sono solitamente delineabili nelle sequenze standard. Il dotto coledochico ha un diametro di circa 8 mm; calibri maggiori indicano un disturbo del drenaggio. La bile normale ha un segnale iperintenso in T2w; i sottostrati con bile concentrata al basale in posizione supina possono causare un segnale eterogeneo, così come i fanghi con bile ispessita/inizialmente piccolo-corpuscolare. I calcoli biliari si presentano ipointensi. Di solito asintomatici, i calcoli biliari sono spesso reperti incidentali nella risonanza magnetica dell’addome superiore. I casi sintomatici si trovano per lo più nella 5. e 6° decade di vita con prevalenza femminile (3:1).
Casi di studio
Nell’esempio di caso 1 (Fig. 1), sono riconoscibili numerose strutture corpuscolari minute nella cistifellea, compatibili con il fango, con una cistifellea e dotti altrimenti poco evidenti. Il paziente di 45 anni ha lamentato lievi disturbi ricorrenti all’addome superiore.
Il caso 2 mostra una colecistolitiasi crescente nel decorso (Fig. 2A e 2B), con una litiasi rilevata alla TAC nel 2012 e una cistifellea incompleta piena di calcoli con sintomi addominali superiori ricorrenti e progressivi nell’esame eseguito dopo sette anni. Finora, la paziente non è stata in grado di decidere di sottoporsi a colecistectomia.
Il caso di studio 3 mostra una cistifellea completamente piena di calcoli (Fig. 3) alla TAC (concrezioni anulari calcificate).
Il caso clinico 4 mostra una colecistolitiasi e una concrezione prepapillare con ostruzione del deflusso biliare (Figg. da 4A a 4C). Il paziente di 58 anni ha avuto dolori crampiformi alla schiena e all’addome superiore, feci pallide ed enzimi epatici elevati per 4 settimane.
Il caso clinico 5 documenta la MRCP (Fig. 5) in una paziente donna di 47 anni con disturbi addominali superiori ricorrenti dopo la colecistectomia di 2 anni fa, che mostra condizioni di drenaggio normali con larghezza normale del dotto epatocoledoco e dei dotti biliari vicino all’aorta. Il D. Wirsungianus è parzialmente incluso.
Il caso 6 mostra un reperto MRCP normale, con una cistifellea regolarmente riempita e dotti biliari non rilevanti. Nel pancreas, nel caso di D. Wirsungianus poco appariscente, sono riconoscibili piccoli IPMN a rami laterali che necessitano di controllo.
Messaggi da portare a casa
- La colelitiasi è relativamente comune e colpisce circa il 50% delle donne e il 15% degli uomini.
- La malattia è clinicamente silente in circa l’80% dei casi.
- La regola delle 6 f descrive i principali fattori di rischio per la formazione di calcoli biliari.
- La procedura di imaging standard è l’ecografia, ma possono essere utilizzate anche la TAC e la risonanza magnetica.
fornire informazioni aggiuntive in caso di domande estese. - La colecistectomia laparoscopica è oggi considerata una procedura standard nel trattamento della colelitiasi sintomatica.
Letteratura:
- Burgener FA, et al: Diagnostica differenziale nella risonanza magnetica. Georg Thieme Verlag: Stuttgart, New York; 2002, 518-524.
- Dam van PMEL, et al: Colecistolitiasi sintomatica dopo colecistectomia. BMJ Case Rep 2013 Jan 28; 2013:bcr2012007692.
- Colelitiasi, https://flexikon.doccheck.com/de,(ultimo accesso 14.03.2023).
- Juchems M, Brambs HJ: Diagnosi e diagnosi differenziale delle malattie delle vie biliari. Radiologia up2date 3; 2009: 255-268.
- Kinner S, Lauenstein T: MRCP – Colangiopancreatografia a risonanza magnetica. Radiologia up2date 2, 2016: 147-156.
- Opherk JP, Wiesner W, Kirchhoff TD: Diagnosi differenziale dell’addome acuto. Parte I. Radiologia up2date 3, 2008: 259-271.
PRATICA GP 2023; 18(4): 40-42
