Un paziente di 70 anni si presenta al suo medico di famiglia con un dolore bruciante alla bocca e alla gola. I sintomi si manifestano soprattutto al mattino, ma possono durare per diverse ore. In alcuni casi, i sintomi peggiorano dopo aver mangiato o durante l’attività fisica. Il paziente riferisce di soffrire raramente di sintomi da reflusso, come bruciore allo stomaco e rigurgito acido.
Anamnesi e diagnosi: Il paziente era un non fumatore, beveva raramente alcolici ed era anche in buone condizioni generali. Non assumeva alcun farmaco e non presentava alcuna comorbidità nella sua anamnesi. In precedenza, è stata effettuata una prova terapeutica con un inibitore della pompa protonica (Pantozol®, 20 mg una volta al giorno) per quindici giorni, ma questo non ha portato ad alcun miglioramento dei sintomi ed è stato quindi interrotto. La gomma da masticare dopo i pasti ha avuto più successo. Gli esami di laboratorio eseguiti nel corso dell’anamnesi e di un’endoscopia del tratto gastrointestinale superiore erano complessivamente irrilevanti. L’esame da parte di un otorinolaringoiatra ha rivelato una lieve sinusite cronica, ma non altre anomalie.
Dopo questo consulto, la paziente ha chiesto un secondo parere a un gastroenterologo. Ha eseguito una manometria ad alta risoluzione (HRM) e una misurazione dell’impedenza pH-metrica delle 24 ore per determinare la causa dei sintomi. Gli esami fisiologici hanno mostrato uno sfintere esofageo superiore molto debole e una piccola ernia iatale in posizione supina. La mobilità dell’esofago tubolare era normale. La misurazione dell’impedenza pH-metrica delle 24 ore ha mostrato un’esposizione all’acido nell’intervallo normale, con solo pochi episodi di reflusso al giorno, ma un’esposizione all’acido prolungata durante la notte. È stata trovata una correlazione tra i sintomi e il rigurgito prossimale del contenuto gastrico. Sulla base di queste indagini, è stata fatta una diagnosi di ipersensibilità da reflusso con sintomi laringo-faringei predominanti.
Terapia e decorso: Il paziente ha rifiutato la terapia a lungo termine con un inibitore della pompa protonica (Nexium®, 40 mg due volte al giorno) ed è stato invece trattato con un antagonista del recettore H2 ad alto dosaggio (Ranitidin®, 300 mg alla sera). Con questa terapia alternativa per il reflusso, i sintomi sono migliorati e il paziente ha deciso, dopo qualche settimana, di passare alla terapia con alginato (Gaviscon®) a sua discrezione.
Commento del Prof. Mark Fox, MD: Lamalattia da reflusso laringo-faringeoo sovraesofageo è una causa di mal di gola cronico, bruciore alla bocca e disturbi simili. Tuttavia, i sintomi sono piuttosto aspecifici e raramente migliorano con il trattamento con inibitori della pompa protonica a dose standard. Gli esami endoscopici raramente mostrano un’infiammazione grave nella gola o nell’esofago in questi pazienti. Inoltre, solo circa 1 paziente su 4 con questi sintomi atipici può essere dimostrato di avere una malattia da reflusso tramite la misurazione dell’impedenza del pH [1].
In questo caso, sono stati i cambiamenti nella manometria ad alta risoluzione a suggerire un reflusso gastro-esofageo e gastro-faringeo (cioè sfinteri deboli [2]), nonché il carico acido borderline patologico di notte osservato nella pH-metria ambulatoriale. Inoltre, c’era una correlazione tra il verificarsi degli eventi di reflusso e i sintomi del paziente. In base alla classificazione di Lyon, che include i risultati di tutti gli esami rilevanti, questa combinazione di risultati è diagnostica per l’ipersensibilità da reflusso [3].
In questo caso, la soppressione dell’acido ad alte dosi può essere utile come approccio terapeutico, poiché le strutture laringo-faringee si riprendono solo lentamente dopo il contatto con l’acido. In questo caso, il paziente ha preferito l’antagonista del recettore H2 Ranitidina®, che sopprime efficacemente la secrezione acida notturna basale. La somministrazione regolare di Gaviscon® è stata ancora più utile. Questo preparato neutralizza l’acido e forma uno strato lenitivo sulla membrana orofaringea ed esofagea. Inoltre, crea una barriera sul contenuto dello stomaco che sopprime il reflusso acido e non acido. L’aroma di menta può anche essere terapeutico nell’ipersensibilità da reflusso con fastidio da bruciore, in quanto l’olio di menta piperita è un agonista del Potenziale Recettore Transiente Melastatina 8 (TRPM8), che viene attivato dal mentolo (il principio attivo della menta) e produce una sensazione di freschezza in bocca [4].
Letteratura:
- Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al: Reflusso acido e non acido nei pazienti con sintomi persistenti nonostante la terapia soppressiva dell’acido: uno studio multicentrico che utilizza il monitoraggio combinato impedenza-pH ambulatoriale. Gut 2006;55: 1398-1402.
- Babaei A, Venu M, Naini SR, et al: Riflessi dello sfintere esofageo superiore alterati nei pazienti con malattia da reflusso sovraesofageo. Gastroenterologia 2015;149: 1381-1391.
- Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Diagnosi moderna di GERD: il consenso di Lione. Gut 2018;67: 1351-1362.
- Premkumar LS: I canali del potenziale recettore transitorio come bersagli per le sostanze fitochimiche. ACS Chem Neurosci 2014;5: 1117-1130.
