Per rendere giustizia ai pazienti affetti da breakthrough pain, la definizione e la delimitazione devono essere chiare. La classificazione del dolore da sfondamento si riflette in un chiaro concetto terapeutico. Gli oppioidi a rapida insorgenza rappresentano un reale vantaggio nel trattamento del dolore da rottura, ma solo se vengono utilizzati correttamente nel paziente giusto – altrimenti c’è il rischio di una terapia eccessiva o insufficiente.
“Dolore da sfondamento: un’esacerbazione transitoria del dolore che si verifica spontaneamente o in relazione a un fattore scatenante specifico, prevedibile o imprevedibile, nonostante un dolore di fondo relativamente stabile e adeguatamente controllato”.
Andrew N. Davies
Il dolore da sfondamento è di enorme importanza nella gestione del dolore, sia per il paziente e i suoi familiari, sia per il personale sanitario che lo assiste. Per il paziente, il dolore improvviso è imprevedibile, soprattutto se la causa scatenante è sconosciuta. Gli attacchi di dolore la spaventano – paura del dolore – e la rendono impotente. Questo, a sua volta, può logorare il paziente. Il dolore improvviso può anche impedire al paziente di muoversi, mangiare o andare in bagno. Tutto questo spesso porta al ritiro sociale e riduce la qualità della vita. Inoltre, il dolore da sfondamento comporta il rischio di autoterapia con assunzione incontrollata di farmaci.
Per i parenti, il dolore da sfondamento spesso scatena sentimenti di impotenza e di rabbia: “Nessuno può aiutarci!”. – “Perché nessuno ci aiuta?”. Questo a volte porta a un cambio di medico o addirittura a cambi frequenti di medico.
Il dolore da sfondamento è spesso difficile da capire per il medico, perché raramente assiste agli episodi di dolore. Questo può portare all’incertezza nel valutare il dolore, fino a chiedersi: “È davvero così grave?”. Una volta che il medico ha riconosciuto l’entità del dolore, segue la difficoltà di classificare e quindi trattare il dolore da sfondamento, che spesso è poco conosciuto.
Caratteristiche del dolore da sfondamento
Sinonimi del termine “dolore da sfondamento” sono il dolore incisionale o nell’uso anglosassone “breakthrough pain”, “incidental pain”, “intermittent pain” o “episodic pain”. La caratteristica del dolore da sfondamento è la sua limitazione temporale, la sua insorgenza improvvisa e la sua gravità. In genere, il dolore da sfondamento dura da pochi minuti a raramente più di 60 minuti. Un terzo dei dolori improvvisi si attenua in meno di 15 minuti, e un altro terzo (due terzi di tutti i dolori improvvisi in totale) entro 30 minuti.
Per poter parlare di dolore da sfondamento, il dolore di base deve essere ben controllato (Fig. 1) . Quasi la metà dei pazienti ha tre o più attacchi di dolore al giorno. Il dolore da sfondamento è uno dei dolori più difficili da trattare.
Altre forme di dolore
Altre condizioni di dolore devono essere distinte dal dolore da sfondamento, in particolare il dolore da fine dose, un secondo dolore aggiuntivo e l’esacerbazione di un dolore noto. Il dolore da fine dose si verifica quando l’intervallo di dosaggio degli antidolorifici viene scelto troppo lungo o quando l’intervallo di dosaggio abituale si rivela troppo lungo per un paziente. Per esempio, ci sono pazienti per i quali l’MST Continus o l’Oxycontin non funzionano per le solite dodici ore, ma per un tempo più breve. Allo stesso modo, ci sono pazienti per i quali il fentanil transdermico non funziona per le 72 ore sperate. In queste situazioni, è importante non aumentare la dose o trattare con un oppioide a breve durata d’azione, ma ridurre l’intervallo di dosaggio.
Oltre al dolore nocicettivo dovuto alla crescita e all’infiltrazione degli organi, può esserci anche un’infiltrazione nervosa da parte del tumore. I due diversi dolori potrebbero dover essere affrontati in modo diverso.
Inoltre, la progressione di una patologia tumorale con un aumento del dolore non deve essere confusa con un dolore improvviso.
Classificazione del dolore da sfondamento e procedura corrispondente
Il dolore da sfondamento può avere diverse cause. Si va dall’osteoartrite alle fratture, dalle infiammazioni al dolore neuropatico. Per poter trattare adeguatamente il dolore da sfondamento, si è rivelata utile una classificazione in base alla patogenesi, alla causa scatenante e alla durata del dolore da sfondamento (tab. 1).
Se il dolore che si manifesta è un dolore neuropatico nel senso di nevralgia del trigemino o di un’altra nevralgia, è necessario utilizzare farmaci per il dolore neuropatico. In genere si tratta di farmaci antiepilettici (pregabalin, gabapentin, carbamazepina, ecc.), antidepressivi (antidepressivi triciclici, duloxetina, venlafaxina, ecc.) o oppioidi.
Se il dolore da sfondamento è di tipo nocicettivo e la causa scatenante è nota e prevedibile, il dolore da sfondamento può essere prevenuto o almeno alleviato con l’assunzione di un oppioide a breve durata d’azione (tramadolo gocce, Palexia, morfina gocce, Oxynorm, Palladon, ecc.) circa 30 minuti prima della mobilizzazione, della defecazione o dell’assunzione di cibo. Se la causa scatenante è nota ma non prevedibile, bisogna chiedersi quanto durerà probabilmente il dolore. Se si può presumere che l’attacco di dolore finirà dopo pochi minuti, qualsiasi medicinale – compreso il farmaco – non sarà necessario. L’effetto principale del farmaco somministrato per via parenterale si svilupperà solo quando il dolore da sfondamento si sarà già attenuato. Se il dolore da sfondamento dura più di 10-15 minuti, si può usare un fentanil ad azione rapida. Se si tratta di un dolore nocicettivo senza un fattore scatenante noto, il farmaco di base deve essere aumentato se il dolore da sfondamento è di breve durata (<10 minuti); se è di durata maggiore, si può provare un fentanil ad azione rapida. Se questo ha successo, può essere continuato; se non ha abbastanza successo, la dose di base deve essere aumentata.
Oppioidi a rapida insorgenza
L’analgesico ideale per il dolore da sfondamento ha le seguenti caratteristiche: elevata potenza analgesica, rapida insorgenza d’azione, breve durata d’azione, applicazione non invasiva, se possibile, facile da usare e ben titolabile, assenza di reazioni avverse ai farmaci, assenza di metaboliti e basso potenziale di interazioni farmacologiche. Il periodo ad esordio rapido si avvicina di più a questo ideale. Agiscono molto rapidamente e raggiungono molto velocemente un’elevata concentrazione plasmatica.
Gli oppioidi a rapida insorgenza (ROO) sono diverse forme galeniche di fentanil. Può essere somministrato per via orale transmucosa (Actiq®), buccale (Effentora®), sublinguale (Effentora®) e nasale, ma la somministrazione nasale non è disponibile in Svizzera (Tab. 2).
Il fentanil buccale/sublinguale è preferibile al fentanil transmucoso orale perché ha un inizio d’azione più rapido e raggiunge più velocemente concentrazioni plasmatiche più elevate (Fig. 2).
Per il dosaggio corretto, occorre seguire le informazioni fornite da Swissmedic. È importante notare che la dose più bassa di ROO deve essere utilizzata solo a partire da una dose di base di oppioidi di 60 mg di morfina po, 25 µg/h di fentanil transdermico o una dose equivalente di un altro oppioide.
Ulteriori letture:
- Davies AN, et al: La gestione del dolore da rottura correlato al cancro: raccomandazioni di un gruppo di lavoro del Comitato Scientifico dell’Associazione per la Medicina Palliativa di GB e Irlanda. Eur J Pain 2009: 13(4): 331-338.
- Deandrea S: Prevalenza del sottotrattamento nel dolore da cancro. Una revisione della letteratura pubblicata. Ann Oncol 2008; 19: 1985-1991.
- Gomez-Batiste X, et al: prevalenza e caratteristiche del dolore da cancro in pazienti della Catalogna, Spagna. J Pain Symtom Manage 2002; 24(1): 45-52.
InFo ONcOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(3): 14-18
