“Cerchi di rilassarsi e di respirare con calma. Con molta calma. Se ora le dà fastidio respirare, ha già sperimentato il problema della dispnea” – questo o simile è il modo in cui il medico di famiglia chiarisce al paziente cosa sia la dispnea. La dispnea (mancanza di respiro) è definita come “percezione soggettivamente spiacevole della respirazione, composta da sensazioni qualitativamente circoscritte di intensità variabile”, secondo la Dichiarazione di consenso ATS 1999. Il seguente articolo offre una panoramica di questo quadro clinico.
La dispnea è determinata esclusivamente dalla persona che ne soffre e non è quindi facile da quantificare. Per la valutazione semi-quantitativa della dispnea, si sono rivelate utili la Medical Research Council (MRC) Breathlessness Scale [1] o la scala New York Heart Association (NYHA), strutturata in modo simile.
Il distress respiratorio serve come meccanismo di avvertimento e di protezione del sistema respiratorio contro le aberrazioni dannose come l’ipercapnia, l’ipossia e il sovraccarico della pompa respiratoria [2]. Il disagio respiratorio può essere spiegato patofisiologicamente da uno squilibrio dei propriocettori nella parete toracica, nei muscoli respiratori e nelle vie aeree, dei recettori nocicettivi nei polmoni e nelle vie aeree, e dei tetracettori per laCO2 e l’O2, e viene elaborato nell’insula anteriore e nell’amigdala [3,4].
Non confonda la dispnea con tachipnea, iperpnea, iperventilazione o respirazione dolorosa. La dispnea, inoltre, non è sempre associata a variazioni dei gas nel sangue. Ad esempio, i pazienti con enfisema e ipercapnia non presentano necessariamente dispnea sotto ossigeno (“narcosi da CO2“). Sebbene la dispnea sia un fenomeno comune (si pensa che circa il 30% delle persone con più di sessant’anni sperimenti la dispnea durante le attività quotidiane), non esistono algoritmi universalmente validi e affidabili che aiutino a chiarirlo. In genere si raccomanda un approccio graduale, come illustrato nella Figura 1 .
Le fasi diagnostiche più importanti possono essere eseguite nello studio del medico di famiglia e non richiedono attrezzature costose. L’anamnesi e lo stato di salute riveleranno nella maggior parte dei casi la causa della dispnea; entrambi devono essere eseguiti con coscienza e senza fretta. Pertanto, è necessario richiedere le peculiarità anamnestiche e i sintomi aggiuntivi, come elencati nella tabella 1, e ricercare i segni speciali, come mostrato nella tabella 2.
Quali sono le cause?
Sia per la dispnea acuta che per quella cronica, le malattie cardiovascolari e respiratorie sono di gran lunga le cause più comuni. Una terza categoria importante è quella delle cause funzionali o psicogene, mentre l’anemia, l’acidosi, la sindrome di Guillain-Barré o la miastenia causano dispnea molto meno frequentemente.
Di seguito, verranno spiegate alcune caratteristiche particolari delle malattie che causano dispnea.
Asma: l’asma è una malattia comune e non sempre facile da diagnosticare, perché l’ostruzione bronchiale è per definizione intermittente. È interessante notare che i sintomi degli asmatici sono scarsamente correlati alla loro rispettiva funzione polmonare, rendendo la malattia insidiosa. Gli asmatici con poca dispnea sono particolarmente a rischio, in quanto la loro ostruzione bronchiale viene sottovalutata e i pazienti rischiano di essere sottotrattati [5]. Il controllo dell’asma si ha quando i sintomi si presentano non più di due volte alla settimana, non ci sono sintomi notturni, i farmaci sono necessari non più di due volte alla settimana e la funzione polmonare è normale [6].
“Disfunzione delle corde vocali”: un disturbo respiratorio funzionale e un’importante diagnosi differenziale rispetto all’asma bronchiale è la “disfunzione delle corde vocali”, un’ostruzione delle vie aeree intermittente, per lo più inspiratoria, causata dall’adduzione paradossale delle corde vocali, che provoca una distress respiratorio acuto [7]. Le donne giovani sono spesso colpite. I possibili fattori scatenanti includono il reflusso, il gocciolamento postnasale o un disturbo mentale. La terapia della respirazione, il rilassamento o eventualmente la psicoterapia possono essere d’aiuto.
“Sindrome da iperventilazione”: la “sindrome da iperventilazione” non è una diagnosi a sé stante, ma un sintomo che accompagna i disturbi organici o gli attacchi di panico. Di conseguenza, deve essere trattato il problema di fondo e non l’iperventilazione in sé.
La frequenza respiratoria misurata al minuto appartiene a ogni stato del paziente con dispnea. Non solo è un criterio per la diagnosi di sepsi, ma è anche prognostico nei pazienti con polmonite acquisita in comunità (punteggio CRB-65).
BPCO: è chiaro che la malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO), molto comune, deve essere diagnosticata in base all’anamnesi e allo stato, e i test di funzionalità polmonare devono essere utilizzati per la diagnosi e la stadiazione. È ancora più sorprendente che, secondo uno studio dell’Ospedale Cantonale di Münsterlingen (2005), il 29% dei pazienti ricoverati con BPCO esacerbata non aveva mai effettuato un test di funzionalità polmonare [8]. Gli spirometri sono piccoli e poco costosi al giorno d’oggi e devono essere presenti in ogni studio medico.
Dispnea cardiaca: la dispnea cardiaca è sinonimo di insufficienza cardiaca. Secondo la Società Europea di Cardiologia (ESC), l’insufficienza cardiaca è definita come una sindrome clinica con sintomi tipici dell’insufficienza cardiaca (da accertare tramite l’anamnesi, di solito dispnea), segni tipici dell’insufficienza cardiaca (da sperimentare tramite lo stato) e una patologia strutturale o funzionale oggettivabile del cuore a riposo (comprese le alterazioni dell’ECG, l’aumento del BNP, la cardiomegalia, ecc.) L’esame della vena giugulare (V. jugularis externa) richiede un’attenzione particolare, soprattutto nell’insufficienza cardiaca cronica, perché non solo consente una valutazione qualitativa della pressione venosa centrale, ma anche un’eccellente valutazione del successo della terapia. Tuttavia, il segno deve essere cercato con attenzione. La vena giugulare viene valutata in posizione supina a 0 e a 45°. 45° è la bisettrice dell’angolo retto ed è più ripida di quanto comunemente si pensi. Per un esame accurato, è necessario un lettino adatto con il quale la sezione della testa possa essere sollevata a sufficienza. Una volta diagnosticata l’insufficienza cardiaca, sono necessari ulteriori esami per trovarne la causa. Oltre all’ECG (infarto cronico?), l’ecocardiografia è particolarmente indicata per questo.
Insufficienza cronotropa: l’ insufficienza cronotropa non deve essere dimenticata come causa di disnpoea e di una forma speciale di insufficienza cardiaca. È facile da trovare con un test da sforzo. Se una bicicletta o un ergometro da passeggio non sono disponibili o non possono essere utilizzati dal paziente, è adatto un test di camminata in piano (ad esempio, il test di camminata standardizzato di 6 minuti) o un test da sforzo non standardizzato sulle scale, che può essere eseguito facilmente e quasi ovunque. I pazienti con pacemaker possono anche avere un’incompetenza cronotropa, che è facilmente risolvibile. Attivando e ottimizzando il sensore (chiamato anche “risposta alla velocità”), di solito un accelerometro, è possibile migliorare l’aumento degli impulsi sotto carico. L’attività del sensore è indicata dalla quarta lettera del codice del pacemaker: ad esempio, VVIR e DDDR rispetto a VVI e DDD.
Terapia con ticagrelor: una rara causa di dispnea può essere la terapia con l’agente antiaggregante ticagrelor. Brilique® provoca dispnea circa due volte più spesso del clopidogrel, cioè in circa il 14% dei casi. Fortunatamente, la dispnea è raramente grave e la prognosi è favorevole.
Johann Debrunner, MD
Letteratura:
- Bestall JC et al: Thorax 1999; 54: 581-586.
- Brack T: Praxis 2009; 98: 703-709.
- Manning HL, et al: N Engl J Med 1995; 333: 1547-1552.
- Von Leupoldt A, et al: AJRCCM 2008; 177: 1026-1032.
- Teeter JG: Chest 1998; 113: 272-277.
- Rapporto GINA, Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma 2014.
- Newman KB, et al: Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1386-1386.
- Fritsch K, et al: Swiss Med Wkly 2005; 135 (7-8): 116-121.
- Pedersen F, et al: Int J Clin Pract 2007; 61(9): 1481-1491.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- La stragrande maggioranza delle cause di dispnea viene chiarita nello studio del medico di famiglia.
- La dispnea non è la stessa cosa di un disturbo dei gas nel sangue.
- La spirometria è semplice, poco costosa e consigliata a tutti gli studi medici di base.
- Un lettino adatto è indispensabile per valutare la vena giugulare.
- Raro non significa mai: pensi al ticagrelor e alla “disfunzione delle corde vocali” come causa di dispnea.
PRATICA GP 2014; 9(8): 14-16
