Il gold standard diagnostico per un attacco di gotta è il rilevamento dei cristalli di urato nel liquido sinoviale mediante microscopia a luce polarizzata. Per il trattamento acuto si utilizzano sostanze antinfiammatorie e analgesiche. Tuttavia, la gestione a lungo termine dell’iperuricemia è importante anche per prevenire ulteriori esplosioni di gotta e possibili complicazioni. Oltre alle misure dietetiche, sono disponibili diversi farmaci per abbassare l’acido urico.
La gotta è una delle malattie infiammatorie articolari più comuni. Secondo la Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR), la prevalenza è di circa l’1-2% nella popolazione occidentale adulta [1,2]. Un attacco acuto di gotta si manifesta con un dolore grave, simile a una crisi, che si verifica all’improvviso e spesso di notte, almeno all’inizio della malattia. I sintomi possono essere simili a quelli dei classici disturbi artritici. Ma sebbene l’artrosi, l’artrite e la gotta appartengano tutte al cosiddetto gruppo reumatico, si tratta di malattie con cause diverse [3]. La gotta è una malattia metabolica in cui i cristalli di urato si accumulano a livello intra e periarticolare a causa dell’incapacità del rene di espellere nelle urine una quantità sufficiente di acido urico proveniente dal metabolismo delle purine.
Iperuricemia primaria: possibile trattamento causale
Nove pazienti su dieci soffrono di iperuricemia primaria; molto più rare sono le cause secondarie, in cui i sintomi della gotta sono dovuti a determinate patologie di base (ad esempio, insufficienza renale) o a farmaci (ad esempio, diuretici) [3]. L’iperuricemia può essere asintomatica per un lungo periodo di tempo, prima che i sintomi artritici acuti diventino evidenti a causa di una grave reazione infiammatoria locale con fagocitosi dei cristalli [4]. L’articolazione colpita è estremamente sensibile al tatto, ispessita e calda. Gli attacchi ripetuti di gotta possono portare alla distruzione delle articolazioni e a danni dolorosi permanenti. Pertanto, è importante non solo il trattamento sintomatico di un episodio acuto, ma anche la terapia causale dell’iperuricemia. I fattori di rischio per lo sviluppo della gotta includono una dieta ad alto contenuto di grassi, l’obesità, l’ipertrigliceridemia, l’ipercolesterolemia e il diabete, oltre all’ipertensione e all’insufficienza renale. Il trattamento di questi fattori deve essere incluso nella gestione della malattia.
Puntura dell’articolazione e diagnostica per immagini per confermare la diagnosi
L’insorgenza improvvisa di una monoartrite dolorosa è una caratteristica clinica tipica di un attacco di gotta acuta. Oltre al gonfiore e al rossore, sono caratteristici il dolore intenso e la grave limitazione funzionale dell’articolazione interessata. Un attacco acuto di gotta è spesso preceduto da un pasto abbondante il giorno precedente o da una dieta ricca di purine in generale. Per confermare il sospetto diagnostico, si raccomanda una puntura articolare per rilevare i cristalli di acido urico [5]. La determinazione dell’urato nel siero, tuttavia, non è utile in questa fase, poiché le concentrazioni di acido urico sono spesso basse [5]. Anche i pazienti con la cosiddetta “pseudogotta” presentano sintomi simili a quelli della gotta. Tuttavia, nella pseudogotta, si possono rilevare cristalli di pirofosfato di calcio piuttosto che cristalli di acido urico nel liquido sinoviale [6]. Un’altra differenza è che la malattia della gotta spesso si manifesta prima nell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce o in altre piccole articolazioni, mentre la pseudogotta si manifesta in articolazioni grandi come il ginocchio. Dal punto di vista sonografico, i tofi periarticolari e il segno del doppio contorno sulla cartilagine articolare ialina, causati dai depositi di acido urico, sono risultati di elevata specificità per la presenza di gotta [4]. La tomografia computerizzata a doppia energia (TC) ha anche un’alta specificità (80%) e un’alta sensibilità (90%) [5]. Questo metodo rende visibili i depositi di acido urico nei tessuti in base al loro comportamento di assorbimento [4]. Inoltre, un esame radiografico può essere utilizzato per valutare eventuali danni già verificatisi alle ossa.
Fase acuta: inibire l’infiammazione e alleviare il dolore.
Nel trattamento, si distingue tra la terapia di un attacco acuto di gotta e la gestione della malattia a lungo termine (Fig. 1) . Prima di tutto, i pazienti devono essere informati sulle misure nutrizionali. Se possibile, occorre evitare gli alimenti ricchi di purine, come la carne, il pesce o i frutti di mare, nonché l’alcol e le bevande contenenti fruttosio. Tuttavia, un cambiamento nella dieta da solo spesso non è sufficiente. Il trattamento farmacologico di un’infiammazione acuta della gotta si concentra sull’antinfiammatorio e sul sollievo dal dolore. In generale, è importante trattare la gotta il prima possibile, per ridurre il rischio di danni permanenti e migliorare la qualità di vita del paziente. I benefici e i rischi del trattamento devono essere valutati individualmente. Secondo le attuali raccomandazioni dell’EULAR, oltre ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e agli steroidi, si possono utilizzare anche le colchizine e l’inibitore dell’interleuchina-1 anakinra. Le opzioni terapeutiche disponibili in Svizzera sono riassunte nella Tabella 1 (anakinra non è attualmente approvato in Svizzera) [7]. Gli steroidi devono essere dosati in modo sufficientemente elevato (per os 30-35 mg per 5 giorni, se necessario per via intraarticolare). Come i FANS e gli steroidi, la colchicina ha un effetto antinfiammatorio acuto, ma non deve mai essere sovradosata a causa degli effetti collaterali tossici [8]. L’insufficienza epatica e renale sono controindicazioni al trattamento con colchicina e si devono tenere presenti le possibili interazioni con altri farmaci (ad esempio diltiazem, claritromicina, ciclosporina, farmaci ipocolesterolemizzanti) [5]. Se i FANS, le colchicine o gli steroidi non sono efficaci come unica misura terapeutica, si può prendere in considerazione un uso combinato di queste sostanze.
Terapia a lungo termine con farmaci per la riduzione dell’acido urico
Per il controllo della malattia a lungo termine, è importante ridurre la concentrazione di acido urico a un valore inferiore a 360 µmol/l o, nel caso di tofi, inferiore a 300 µmol/l [5]. Un abbassamento permanente e costante dell’acido urico serve a prevenire ulteriori attacchi di gotta e quindi a evitare danni strutturali [9]. Un cambiamento nella dieta (evitando gli alimenti ricchi di purine) è importante, ma spesso non è sufficiente. Gli attacchi di gotta ricorrenti, la nefrolitiasi manifesta e i tofi gottosi, così come la gotta cronica attiva, sono citati come criteri per l’indicazione di un farmaco per abbassare l’acido urico [10]. In particolare, se i pazienti affetti hanno meno di 40 anni, i livelli di acido urico sono >480 µmol/l, sono presenti tofi e sono documentate almeno una comorbilità e >2 ricadute, si raccomanda l’inizio della terapia di abbassamento dell’acido urico dopo che una ricaduta acuta si è attenuata. Dal momento che questa operazione deve essere portata avanti per anni, i rispettivi vantaggi e svantaggi devono essere valutati individualmente. In Svizzera, le opzioni terapeutiche per la riduzione dell’acido urico comprendono gli inibitori della xantossidasi (allopurinolo e febuxostat), il pegloticase/rasburicase e, in casi particolari, gli uricosurici (tab. 2) . La terapia deve essere iniziata lentamente dopo la guarigione della ricaduta. La prima scelta è Allopurinolo, si raccomanda di aumentare la dose ogni 2-4 settimane, se non si raggiungono i livelli target di acido urico, si può aumentare la dose, nell’insufficienza renale si può regolare il dosaggio. Sindrome di CAVE Lyell: si tratta di un grave effetto collaterale allergico al farmaco, potenzialmente pericoloso per la vita (prevalenza 0,7:1000, tasso di mortalità 25%). La reazione allergica, nota anche come necrolisi epidermica tossica, è caratterizzata da vesciche progressive della pelle con epidermolisi consecutiva. I pazienti con l’allele HLA-B*5801 hanno un rischio maggiore. L’allopurinolo non è raccomandato per i pazienti di origine asiatica o africana [5]. In caso di risposta insufficiente all’allopurinolo, o in presenza di controindicazioni, il febuxostat può essere utilizzato come alternativa. All’inizio si raccomanda un dosaggio di 40 mg, poi si titola lentamente fino a 80 mg. Le controindicazioni sono l’insufficienza epatica o renale grave (clearance <30 ml/min). Sono possibili interazioni con azatioprina o rosiglitazoni, tra gli altri. Tra gli uricosurici, il probenecid è l’unico attualmente approvato in Svizzera. Tuttavia, l’uso di uricosurici è indicato solo se gli inibitori della xantina ossidasi non sono tollerati o sono controindicati. Il dosaggio consigliato è di 250-1000 mg, 2 volte al giorno [5]. Il probenecid aumenta l’escrezione renale di acido urico inibendo il riassorbimento degli ioni urato nel tubulo prossimale. L’insufficienza renale è una controindicazione. In casi eccezionali (ad esempio, pazienti affetti da tumore), la pegloticase (uricasi ricombinante pegilata) o il rasburicase uricolitico possono essere utilizzati come alternativa per la gotta incontrollabile. essere utilizzato.
Letteratura:
- Zhang W, et al: Annals of the Rheumatic Diseases 2006; 65(10): 1312-1324.
- Richette P, et al: Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 29-42.
- Gotta, https://gelenk-klinik.de/gelenke/gicht.html, (ultimo accesso 21.12.2021)
- Forster A, Krebs A: Swiss Med Forum 2017;17(17): 387-390.
- Enderlin Steiger S: Gotta – un aggiornamento, Susanna Enderlin Steiger MD, FomF 20.11.2021
- Rheumaliga Schweiz, www.rheumaliga.ch/assets/doc/ZH_Dokumente/Broschueren-Merkblaetter/Gicht-und-Pseudogicht.pdf (ultimo accesso 21.12.2021)
- Bürge S, Gross P: Gotta sotto controllo, Rheumatologie in der Praxis, 25.1.2017, www.stgag.ch (ultimo accesso 21.12.2021)
- Kantonsspital Winterthur: Gotta, www.ksw.ch/gesundheitsthemen/gicht-arthritis-urica (ultimo accesso 21.12.2021)
- Kiltz U, et al: Zeitschr Rheumatol 2016; 75(S2): 11-60.
- Artropatia da cristalli, www.sciencedirect.com/topics/clinicalkey/now/de/kristallarthropathie.html (ultimo accesso 21.12.2021)
- Centro Nazionale per la Prevenzione delle Malattie Croniche e la Promozione della Salute, www.cdc.gov/arthritis/basics/gout.htm, (ultimo accesso 21.12.2021)
