Eczema cronico delle mani

L’eczema cronico delle mani persiste per più di tre mesi ed è considerato una condizione socialmente rilevante. I fattori di rischio includono una diatesi cutanea atopica e una predisposizione genetica. Quali forme esistono e quali sono le opzioni di trattamento?

L’eczema cronico delle mani è una condizione molto comune e socialmente rilevante. Quasi un quinto di tutte le malattie professionali colpisce la pelle, di cui, a sua volta, circa il 90% è dovuto a eczemi allergici e tossico-irritanti da contatto, principalmente sulle mani e sugli avambracci, secondo le statistiche dell’Istituto svizzero di assicurazione contro gli infortuni (SUVA). La prevalenza nella popolazione è di circa il 10%, ma in alcuni gruppi professionali (parrucchieri, panettieri, badanti, ecc.) è significativamente più alta [1]. Di conseguenza, sia la qualità della vita che la capacità lavorativa dei pazienti sono gravemente limitate. I fattori di rischio includono la diatesi cutanea atopica e i fattori genetici. L’esposizione a sostanze irritanti sul posto di lavoro, come acqua, detergenti, sporcizia o altri allergeni, contribuisce allo sviluppo e al mantenimento [2–4].

Definizione

L’eczema acuto e subacuto delle mani è definito come un’alterazione infiammatoria e non infettiva della pelle delle mani che dura meno di tre mesi e non si verifica più di una volta all’anno. L’eczema cronico delle mani è definito come un eczema delle mani che persiste per più di tre mesi o che si presenta almeno tre volte all’anno, nonostante il trattamento adeguato e la collaborazione del paziente [1].

Eczema cronico delle mani – Clinica

L’eczema cronico delle mani si manifesta clinicamente in modi talvolta molto diversi. La morfologia può cambiare nel corso della malattia: Nella fase acuta, c’è un intenso rossore, gonfiore, vescicole e talvolta un forte prurito. Con il progredire della malattia, compaiono i tipici segni cronici dell’infiammazione, come eritema, ipercheratosi, desquamazione, ragadi, lichenificazione e prurito. I sintomi clinici raramente sono chiaramente indicativi della causa. Ad esempio, l’eczema disidrosiforme delle mani viene descritto esclusivamente in termini di morfologia, poiché le cause possono essere diverse.

Classificazione in base all’eziologia

Inoltre, l’eczema cronico delle mani è raramente causato in modo monocausale, ma di solito è una forma mista. Si fa una distinzione tra eczema irritante (IHE), allergico da contatto (KHE) e atopico della mano (AHE) (Tab. 1).

Eczema allergico delle mani da contatto: l’eczema allergico delle mani da contatto è localizzato nel sito di esposizione all’allergene da contatto. Tuttavia, possono verificarsi anche fenomeni di dispersione. Clinicamente, si presenta inizialmente con arrossamento, edema, vescicole e prurito grave. Nel decorso successivo, si verificano lichenificazione, ipercheratosi, ragadi e prurito cronico. I fattori scatenanti più comuni sono i seguenti allergeni da contatto: nichel, profumi, balsamo del Perù, cobalto, bicromato di potassio, sostanze per parrucchieri, ingredienti di gomma, conservanti e resine epossidiche (Fig. 1) [6].

Eczema delle mani irritativo/cumulativo-subtossico: l’eczema delle mani irritativo di solito inizia sul dorso delle mani e delle dita e nel corso del tempo colpisce anche i palmi. Non si verificano fenomeni di dispersione. Clinicamente, la fase iniziale mostra una pelle ruvida, secca e squamosa, seguita da lichenificazione, arrossamento, ipercheratosi, ragadi e prurito. I fattori scatenanti sono il lavoro bagnato, il lavaggio frequente delle mani, le sostanze irritanti (ad esempio solventi, prodotti chimici, refrigeranti/lubrificanti, saponi, detergenti) o l’uso prolungato di guanti di gomma o plastica (Fig. 2).

Eczema atopico delle mani: nell’eczema atopico delle mani, sono colpiti il dorso e il palmo delle mani, i polsi, le aree laterali delle dita, gli spazi interdigitali delle dita e, occasionalmente, la punta delle dita, sotto forma di pulpite sicca. Inizialmente, si verificano vesciche, secchezza, arrossamento e desquamazione, nonché prurito grave, successivamente infiltrazione, arrossamento, ipercheratosi, ragadi e lichenificazione. Ulteriori manifestazioni di dermatite atopica possono verificarsi in altre sedi (Fig. 3 e 4).

Eczema disidrotico della mano: c’è rossore, vescicole disidrotiche, papule, edema e talvolta desquamazione, soprattutto sui bordi palmare e laterale delle dita (Fig. 5).

Diagnostica

Occorre fare un’anamnesi accurata e un’indagine sullo stato clinico della localizzazione e della morfologia. È particolarmente importante chiedere informazioni sulle attività professionali (contatto con la pelle con determinate sostanze a contatto, indossare guanti, attività umide), sull’esposizione domestica e sugli hobby (attività di bricolage). Inoltre, è necessario accertare il corso durante il periodo non lavorativo/le vacanze, in quanto ciò può fornire informazioni sul contesto lavorativo. Sono importanti anche un’anamnesi dettagliata di altre malattie della pelle (soprattutto eczema atopico, psoriasi) e un esame attento del resto del tegumento.

Inoltre, i pazienti con eczema delle mani che persistono per più di tre mesi e/o hanno un decorso ricorrente dovrebbero sottoporsi a test epicutanei per chiarire il ruolo di possibili allergeni da contatto. È necessario effettuare la serie standard e – a seconda dell’esposizione rilevata – ulteriori serie di test selezionati [7]. Se il risultato è positivo, si può utilizzare anche un ROAT (Repeated Open Application Test) per valutare la rilevanza. Un prick test e, a seconda dell’anamnesi, la determinazione delle IgE specifiche possono essere utili per la valutazione di una diatesi atopica. Una diagnosi istologica può essere fatta per escludere alcune diagnosi differenziali. Tuttavia, la differenziazione istologica, ad esempio dalla psoriasi palmare, è spesso molto difficile [8]. Un esame micologico dovrebbe già escludere un’infezione fungina all’inizio della diagnosi.

Diagnosi differenziali

Le diagnosi differenziali più importanti dell’eczema cronico della mano includono la psoriasi palmare, la psoriasi pustolosa, la tinea manuum, le cheratosi palmoplantari, il lichen planus e le neoplasie epiteliali come le cheratosi attiniche o la malattia di Bowen. Si devono considerare anche gli artefatti dovuti alla manipolazione della pelle. Inoltre, esistono rare diagnosi differenziali come la scabbia, lo stadio secondario della sifilide o l’acrodermatite psoriasiforme paraneoplastica (nota anche come sindrome di Basex).

Prevenzione attraverso la protezione e la cura della pelle

Le misure di prevenzione primaria sono raccomandate per ridurre l’incidenza dell’eczema delle mani. Questo include la formazione sulla protezione e la cura della pelle (vedere anche www.suva.ch/hautschutz). In caso di lesioni minime, le strategie di prevenzione secondaria devono essere implementate precocemente, in particolare l’educazione del paziente, l’educazione all’uso corretto delle misure di protezione della pelle (tab. 2) e l’evitamento degli allergeni da contatto [7]. I prodotti per la cura della pelle sono consigliati a tutti i pazienti con eczema delle mani (tab. 3).

Terapia

In generale, si consiglia una terapia rapida e coerente dell’eczema acuto delle mani, per evitare lo sviluppo di un eczema cronico delle mani.

I glucocorticosteroidi topici svolgono un ruolo importante nella terapia dell’eczema della mano. Poiché la loro efficacia è basata sull’evidenza [10], sono raccomandati come terapia di prima linea. Sono molto efficaci nella terapia acuta. Per un effetto terapeutico rapido, deve essere applicato con almeno La classe di forza 2 può essere avviata. L’orizzonte temporale della terapia dipende dalla potenza del preparato, ma non dovrebbe superare le sei settimane di terapia continua. Per la terapia a lungo termine, si può utilizzare una terapia a intervalli con due o tre giorni di trattamento e quattro o cinque giorni di riposo. L’evidenza dell’efficacia della terapia intermittente a lungo termine con mometasone furoato crema è stata dimostrata in studi clinici [11]. Tuttavia, l’uso a lungo termine può portare all’interruzione della funzione barriera e all’atrofia della pelle. In rari casi possono verificarsi anche allergie da contatto ai glucocorticosteroidi topici o agli ingredienti delle preparazioni topiche [1].

Gli inibitori topici della calcineurina, takrolimus e pimekrolimus , sono approvati per il trattamento dell’eczema atopico. Il takrolimus ha dimostrato di essere efficace quanto il mometasone furoato (glucocorticoide), mentre il pimecrolimus sembra non essere inferiore a un corticosteroide topico debolmente efficace [12,13]. Sono adatti come terapia aggiuntiva o di follow-up ai glucocorticosteroidi topici e sono immunomodulatori e senza potenziale atrofico.

Terapia con luce UV: se nei pazienti adulti si verifica un eczema cronico ricorrente della mano, nonostante la terapia di prima linea con glucocorticosteroidi topici, si può effettuare la fototerapia. Gli studi clinici mostrano un miglioramento dell’eczema cronico delle mani con la fototerapia UVB entro dieci settimane [14]. La terapia PUVA si è dimostrata superiore in alcuni studi, ma non in tutti. Tuttavia, l’uso a lungo termine della fototerapia può aumentare il rischio di neoplasie cutanee [15]. Con la terapia della luce, la disponibilità e l’impegno del paziente giocano un ruolo fondamentale.

Radioterapia: nei casi di eczema delle mani molto grave che non risponde ai prodotti topici e alla terapia della luce, può essere preso in considerazione il trattamento con radiazioni a raggi X morbidi. Tuttavia, gli effetti collaterali a lungo termine di questo trattamento sono incl. di sviluppo di neoplasie cutanee, per cui tale trattamento non è raccomandato dopo una valutazione del rapporto rischio/beneficio [7].

L’alitretinoina ^(Toctino®) è una terapia sistemica basata sull’evidenza, approvata per il trattamento dell’eczema cronico severo delle mani che persiste da più di tre mesi e che dura da almeno tre mesi. quattro settimane non risponde o risponde in modo inadeguato ai glucocorticosteroidi topici. È considerata una terapia di seconda linea. L’alitretinoina ha un effetto antinfiammatorio e immunomodulatore e regola l’iperproliferazione dei cheratinociti. Il dosaggio standard è di 30 mg/giorno, la durata della terapia è di tre-sei mesi. Un intervento terapeutico precoce ottiene un successo più rapido. Gli effetti collaterali tipici dei retinoidi, in particolare la teratogenicità, devono essere rigorosamente osservati. La durata della contraccezione continua dopo l’interruzione è di un mese.

L’acitretina è un retinoide che è approvato in Svizzera per il trattamento di gravi disturbi della cornificazione, ma non per l’eczema delle mani. Le prove di efficacia sono scarse. Può essere preso in considerazione nell’eczema palmare ipercheratotico per i pazienti che richiedono una terapia a lungo termine e per i quali la terapia di prima o seconda linea non è sufficientemente efficace o è controindicata [7]. Con l’acitretina, è importante una contraccezione rigorosa per altri due anni dopo la fine della terapia.
I glucocorticosteroidi sistemici possono essere utilizzati per la terapia acuta a breve termine dell’eczema della mano grave. Tuttavia, non sono adatti per una terapia a lungo termine a causa dei noti effetti collaterali a lungo termine, come osteoporosi, glaucoma, ecc.

Immunosoppressori: la ciclosporina viene utilizzata nell’eczema cronico delle mani refrattario e grave. Si deve osservare un attento monitoraggio dei possibili effetti collaterali gravi, tra cui la nefrotossicità, i tumori maligni, l’ipertensione e l’aumento del rischio di infezioni. È approvato per il trattamento dell’eczema atopico. Azatioprina, metotrexato (MTX), micofenolato mofetile e antagonisti del TNF-alfa sono occasionalmente utilizzati off-label. Sono stati riportati miglioramenti con l’azatioprina nell’eczema atopico e nel pompholyx (eczema disidrotico) [16]. Nei case report, è stato dimostrato un miglioramento o una guarigione dell’eczema della mano con MTX a basso dosaggio, e la necessità di glucocorticosteroidi sistemici è stata ridotta [17]. Con tutte queste terapie del sistema immunosoppressivo, devono essere eseguiti gli esami necessari, soprattutto i parametri chimici di laboratorio.

Sommario

L’eczema cronico delle mani è una condizione dermatologica comune e rilevante dal punto di vista sociale e lavorativo. Si verificano più frequentemente in alcuni gruppi professionali e spesso si sviluppano solo nel corso della vita professionale di una persona. Esistono diverse forme di eczema delle mani e spesso sono presenti delle combinazioni, per cui una classificazione esatta è difficile. Un’anamnesi e una diagnosi precise sono elementari. Anche la formazione sulla prevenzione è importante e dovrebbe essere implementata maggiormente. Sono disponibili diverse opzioni di terapia, a seconda del tipo di eczema della mano, della gravità e dei desideri individuali e delle comorbidità del paziente.

Messaggi da portare a casa

• L’eczema delle mani è comune e ha un’elevata rilevanza sociale.
• Si differenziano in base all’eziologia, alla morfologia e al decorso temporale.
• La protezione e la cura della pelle sono elementari e costituiscono la base della terapia.
• Procedure come il prick test e il test epicutaneo, nonché la diagnostica micologica di esclusione, fanno parte della diagnosi dell’eczema cronico delle mani.
• Sono disponibili terapie topiche e sistemiche per il trattamento precoce e intensivo dell’eczema della mano.

Letteratura:

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PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(3): 9-13