Rapporto di caso: la famiglia si presenta all’unità di emergenza pediatrica con questo neonato di sei mesi. Il bambino soffre di dermatite atopica dall’età di due mesi, con eczemi ricorrenti pruriginosi e talvolta lacrimosi, principalmente sul viso, ma anche sulle estremità. L’applicazione di Prednitop® crema può portare a un miglioramento in ogni caso. I genitori eseguono regolarmente trattamenti antisettici e idratanti della pelle. Attualmente, da due o tre giorni si sta sviluppando un’eruzione cutanea acuta, trasudante e pruriginosa. Inoltre, il bambino era diventato piagnucoloso, con una nuova temperatura di 38,4°C.
Quadro clinico: erosioni giallastre in parte piccole e tondeggianti, in parte confluenti, su sfondo rosso, con gonfiore dei tessuti molli, si osservano soprattutto sulla gamba e sul braccio sinistro, ma anche in alcuni punti a destra (Fig. 1 e 2). Toccare la pelle è doloroso. I linfonodi ingrossati possono essere palpati nella regione inguinale sinistra. Altrimenti pelle secca e ruvida, lichenificata sopra il ginocchio destro con segni di graffi sparsi. Il bambino è in condizioni generali leggermente ridotte, la temperatura è di 38,0°C. Le analisi del sangue effettuate mostrano una CRP di 50 mg/dl e leucociti di 14 G/L.
Quiz
Qual è la diagnosi più probabile?
A Eczema erpetico
B Eczema atopico con superinfezione batterica
C Eczema coxsackium
D Dermatite acuta da contatto
Diagnosi e discussione: per fare una diagnosi corretta, è fondamentale osservare attentamente la florescenza cutanea primaria e prendere in considerazione anche i sintomi generali presenti, come la riduzione dell’AZ, la febbre e il dolore. Come si può vedere nella figura 1 , non si tratta di un esantema con lesioni cutanee simmetriche e disseminate, ma di una dermatosi localizzata prevalentemente sulla gamba e sul braccio sinistro. Le immagini ravvicinate (Fig. 2) rivelano erosioni perforate delle dimensioni di una capocchia di spillo e vescicole opacizzate monomorfe con rientranza centrale (varioliformi), con numerose vescicole aberranti e una chiara reazione infiammatoria circostante. Questi risultati sono altamente caratteristici per la presenza di eczema erpetico. Tuttavia, questa diagnosi non è infrequente, soprattutto perché le piccole vescicole biforcate e rapidamente erose differiscono dalla presentazione di un’infezione da herpes labialis.¨
Nell’eczema batterico superinfettato, la st. febrilis è poco comune (anche se possibile nell’infezione invasiva dei tessuti molli) e in genere si trovano placche nummulari impetiginizzate disseminate. Allo stesso modo, nell’eczema coxsackium (= malattia atipica estesa mano-bocca-piede), ci si aspetta un esantema espresso in modo relativamente simmetrico, con enfasi sui lati estensori delle estremità, sui glutei e sulla regione periorale. Una dermatite acuta da contatto sarebbe abbastanza possibile, come in questo caso, piuttosto localizzata/unilaterale, ma i sintomi generali presenti nel bambino, così come la
Florescenze monocellulari con vescicole varioliformi, inappropriate per questo. Inoltre, la dermatite da contatto è una rarità in questa giovane età.
L’eczema erpetico causato dal virus herpes simplex di tipo 1 o 2 si verifica nel 3-6% dei bambini con dermatite atopica e colpisce soprattutto i bambini <3 anni [1]. La diagnosi è facilmente effettuabile clinicamente, ma è utile la rilevazione PCR dell’agente patogeno da uno striscio di vescicole.
La complicanza più temuta dell’eczema erpetico è l’infezione invasiva generalizzata da HSV con coinvolgimento multiorgano, meningoencefalite e un tasso di mortalità dell’1-9%. Il trattamento di scelta per la presentazione qui descritta è l’aciclovir per via endovenosa al dosaggio di 3× 10 mg/kg/giorno per 7-10 giorni [1]. La somministrazione orale di aciclovir e anche di valaciclovir è troppo poco sicura nei bambini piccoli, a causa dello scarso assorbimento e biodisponibilità. La terapia con valaciclovir per via orale può essere presa in considerazione per i bambini in età scolare con un buon AZ e solo risultati lievi, senza localizzazioni a rischio come occhi/orecchie. In caso di eczema erpetico molto esteso e/o di immunodeficienza, può essere indicata anche la somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa.
I pazienti con eczema erpetico hanno generalmente bisogno di un’adeguata terapia antipiretica e analgesica. La terapia antibiotica sistemica preventiva non è indicata, ma i bambini colpiti sono a maggior rischio di superinfezione batterica (S. aureus, S. pyogenes), batteriemia secondaria e sepsi. Pertanto, all’inizio della terapia con aciclovir i.v., effettuiamo sempre delle emocolture, le ripetiamo a seconda del decorso della malattia e trattiamo con antibiotici a bassa soglia se ci sono segni clinici di un’infezione batterica invasiva (picchi di febbre, AZ persistentemente ridotto, parametri di infezione in aumento).
Durante la manifestazione cutanea acuta e lacrimosa, si può somministrare un trattamento topico antisettico e astringente, come cataplasmi con tè nero, aqua dalibouri (KA) o soluzione Tannosynt®. In genere siamo riluttanti a usare la miscela di frullati bianchi, perché oscura i risultati, rende difficile la valutazione della progressione e aderisce fortemente alla pelle nelle croste che si formano. Non appena non si verificano erosioni lacrimose, ma piuttosto croste, si consiglia una terapia locale con pomate come Fucidin® o Bepanthen® per rimuovere le croste e favorire la guarigione. In caso di prurito e di eczema atopico esistente, è certamente possibile trattare con steroidi topici in questa fase senza avere un effetto sfavorevole sul decorso della malattia [2].
Letteratura:
- Luca NJC, et al: Eczema erpetico nei bambini: caratteristiche cliniche e fattori predittivi di ospedalizzazione. J Pediatr 2012; 161: 671-675.
- Aronson PL, et al: Corticosteroidi topici e durata della degenza ospedaliera nei bambini con eczema erpetico. Dermatologia pediatrica 2013; 2: 215-221.
PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(5): 30-31
