Edema ricorrente di Quincke - primo caso di allergia "Ovi" nella storia mondiale

Anamnesi: la paziente di 19 anni, senza storia familiare o personale di malattie allergiche, ha avuto episodi di edema di Quincke nella regione facciale negli ultimi tre mesi, accompagnati da nausea, lievi vertigini, respirazione nasale ostruita e dispnea.

Pertanto, è stato eseguito un chiarimento allergologico (Dr. med. H.P. Baumgartner, FMH Dermatology, Zug), in cui gli allergeni inalatori e alimentari di routine sono risultati negativi. Gli esami sierologici hanno mostrato un aumento del livello di IgE di 374 E/ml e una lieve riduzione della proteina C1 inibitrice di 0,1 e 0,14 g/l (valore normale 0,15-0,35) in due determinazioni. La diagnosi differenziale è stata quindi pensata come angioedema ereditario (HAO), per cui il medico di base (Dr. M. Giger, Menzingen) ha indirizzato la paziente al reparto di allergologia della Clinica Dermatologica Universitaria per ulteriori esami.

Ulteriori chiarimenti e corso

La determinazione ripetuta dell’inibitore C1 ha mostrato di nuovo un valore basso di 0,08 g/ml (Laboratorio di Immunologia Clinica, USZ), ma è stato trovato un livello normale di C4 di 0,21 g/l (norma 0,14-0,30). La determinazione della funzione di C1-inibitore (Dr. P. Späth, Servizio Donatori di Sangue SRC, Berna) ha mostrato un valore normale del 129% (norma 60-140%), per cui è stato possibile escludere un angioedema ereditario. Il work-up allergologico ha potuto confermare l’aumento delle IgE sieriche a 325 E/Ml, ma un’ampia puntura e test intradermici con allergeni inalatori e alimentari sono rimasti improduttivi.

Il paziente è stato dimesso con una diagnosi sospetta di edema di Quincke allergico. A causa dei sintomi di accompagnamento (nausea, vertigini, dispnea), è stato sospettato un edema di Quincke ematogeno (dovuto all’ingestione di un determinato alimento). Oltre a ricevere un kit di emergenza composto da compresse di prednisone e antistaminici da 50 mg e uno spray di adrenalina-Medihaler, che era ancora disponibile al momento, la paziente è stata istruita a tenere un diario dettagliato dei pasti consumati in precedenza, in caso di recidiva.

La paziente si è ripresentata qualche settimana dopo affermando di aver sofferto nuovamente di un grave edema di Quincke del viso dopo un “Zvieri” composto da croissant alle noci e Ovomaltina con latte. Poiché la paziente aveva tollerato più volte il latte – anche al mattino a stomaco vuoto – senza alcuna reazione e si era nuovamente esposta a croissant alle noci preparati in casa, solo l’Ovomaltina rimaneva una causa sospetta per questo episodio di edema di Quincke.

Alla ricerca dell’allergene nell’Ovomaltina

Un test di scarificazione con la barretta Ovaltine o Ovo-Sport (Fig. 1) è stato effettivamente positivo, così come con un’altra bevanda al cioccolato (Hacosan).

Nella ricerca dell’ingrediente scatenante di Ovaltine, sono stati effettuati test intradermici con estratti di allergeni (purtroppo oggi non più disponibili!) di lievito di panetteria, lievito di birra, arachidi, noci, cacao, mandorle, malto e cioccolato, ma si sono rivelati negativi. Ho quindi scritto a WANDER LTD, Berna, per chiedere se potevano aiutarmi a chiarire questa allergia all’Ovomaltina e inviarmi i vari ingredienti del prodotto finito. Con mia grande sorpresa, ho ricevuto la seguente lettera da WANDER LTD: “Non possiamo pensare che un ingrediente di OVOMALTINA provochi un’allergia, soprattutto perché questo sarebbe il primo caso nei 79 anni di storia del consumo di OVOMALTINA. Tra l’altro, non avrebbe senso per noi inviarle campioni di tutte le materie prime di OVOMALTINA, perché molte di esse sono ingredienti alimentari disponibili in commercio che possono essere testati anche attraverso il consumo diretto”. Tuttavia, sono state allegate alcune materie prime dell’Ovomaltina e più avanti nella lettera si legge: “Desideriamo assisterla nel chiarire la possibile allergia del suo paziente e le forniremo altri materiali se l’allergene non viene trovato nella selezione iniziale delle materie prime”. Seguì un insegnamento: “L’edema di Quincke può essere scatenato anche dai farmaci. Inoltre, alcuni shampoo per capelli sono allergenici. Recentemente, un conoscente della sottoscritta ha avuto un grave arrossamento del viso ogni volta dopo aver usato Selsun, uno shampoo contenente disolfuro di selenio. Non è necessariamente la SeS2 il fattore allergenico. Potrebbe anche essere stato un altro ingrediente. Gli shampoo per capelli utilizzati dal paziente devono quindi essere inclusi nel chiarimento”. E ora la “letteratura chiave” per l’allergologo (!): “Nel libro di Richard Mackarness [nota BW: fondatore della “ecologia clinica” alternativa]: Allergia agli alimenti e alle sostanze chimiche. Disturbi fisici e mentali. Paracelsus Verlag, Stoccarda, 1980, 154 pagine, SFr. 22.80 Sono descritti rari casi di allergia alimentare. Forse questi dettagli le saranno utili. Sig. WANDER LTD”.

In ogni caso, l’estratto di malto secco da orzo germinato fornito ha prodotto una reazione positiva al siero molto forte (Fig. 2) (i test di grattamento nei soggetti di controllo erano negativi), ma non il lievito nutrizionale o la polvere di cacao. L’estratto di malto costituisce due terzi dell’Ovomaltina.

Dopo l’interrogatorio, la paziente ha dichiarato di aver sofferto in precedenza di gonfiori cutanei e reazioni simili dopo aver mangiato altri prodotti snack contenenti estratto di malto, come Maltesers e Mars, ma di non aver riconosciuto il collegamento. Non aveva mai bevuto birra.

Ulteriori esami allergologici

Poiché all’epoca non erano disponibili in commercio reagenti per la diagnostica in vitro degli anticorpi IgE specifici contro l’estratto di malto, il siero del paziente e l’estratto di malto sono stati inviati al Prof. S.G.O.. Johansson (Karolinska Institutet, Stoccolma), scopritore delle IgE, per preparare un disco RAST. Il successivo test RAST contro l’estratto di malto è risultato positivo con 1,2 PRU/l (Phadebas-Rast-Unit), corrispondente alla classe 2 RAST. Anche la farina d’orzo è risultata positiva alla classe 2. Quindi, era certo che il primo caso di allergia all’Ovomaltina fosse stato scoperto dopo la sua introduzione 79 anni fa [1].

Diagnosi

Edema di Quincke acuto ricorrente con frammenti di shock nell’allergia IgE-mediata all’estratto di malto da orzo germinato in un paziente non atopico.

Ulteriori corsi

Ad un follow-up nove mesi dopo la diagnosi, la paziente ha dichiarato di non aver più avuto episodi di edema di Quincke dopo aver eliminato i prodotti contenenti malto – con un’unica eccezione, quando aveva mangiato di nuovo una piccola barretta di Ovo-Sport. Dopo soli cinque minuti, ha avvertito la nausea, seguita dall’edema del viso di Quincke, che poteva essere curato immediatamente con i farmaci di emergenza.

Commento

Circa due terzi dei casi di edema di Quincke acuto o acuto-recidivante (senza o con orticaria) possono essere chiariti dal punto di vista causale. Cibo consumato raramente, farmaci, punture di insetti, ma anche i parassiti giocano un ruolo qui [2–4]. Dal punto di vista patogenetico, oltre all’allergia IgE-mediata di tipo immediato, si devono considerare anche le reazioni pseudoallergiche o di intolleranza ai farmaci antinfiammatori (ASA e FANS), agli ACE-inibitori e (più raramente) agli additivi [2]. Il riconoscimento dell’angioedema ereditario o acquisito dovuto alla carenza di C1 inibitore è importante a causa del decorso potenzialmente letale [5,6]. In caso di sospetto clinico di HAO, la misurazione immunologica delle proteine del sistema del complemento, l’inibitore C1 e il fattore C4, che è sempre ridotto, anche nell’intervallo, è adatta per la diagnosi di laboratorio; il valore C4 potrebbe non essere determinabile in un attacco acuto. Nella determinazione di routine dell’inibitore C1 nei laboratori esterni, il valore può spesso essere leggermente ridotto per motivi tecnici, come nel caso in questione, per cui è probabile che l’HAO sia presente solo con una forte riduzione simultanea del fattore di complemento C4. La determinazione funzionale dell’attività di C1 inibitore in un laboratorio specializzato può confermare o escludere definitivamente la diagnosi di HAO [5,6]. L’edema allergico di Quincke, a differenza dell’HAO, è sempre accompagnato da prurito, arrossamento e più spesso da altri sintomi di reazione allergica (rinite, asma, orticaria) e da un aumento dei livelli sierici di IgE. Se il primo chiarimento allergologico è improduttivo, spesso è possibile – come descritto sopra – rintracciare l’allergene scatenante sulla base delle registrazioni del diario e di test allergologici mirati. Gli shampoo per capelli, invece, non scatenano l’edema di Quincke, ma piuttosto contraggono l’eczema a causa di un’allergia di tipo tardivo con arrossamento, vescicole e gonfiore collaterale [2].

Nel 1984, siamo riusciti per la prima volta (nella letteratura allergologica accessibile a quel tempo, compresi i libri di testo standard, non erano documentate reazioni allergiche dopo il consumo di alimenti contenenti malto) a descrivere un’allergia all’Ovomaltina dovuta alla sensibilizzazione all’estratto di malto dell’orzo germinato e, in collaborazione con il Prof. Gunnar Johansson, a stabilire la determinazione delle IgE specifiche nel test RAST (f90) [1]. In questo caso, va detto che il test intradermico con un allergene di malto commerciale – in contrasto con il test di scarificazione fortemente positivo con l’estratto di malto nativo – si è rivelato un “falso negativo”. Il paziente con allergia al malto acquisita senza predisposizione atopica è un tipo C della classificazione delle allergie alimentari [7]. Questo tipo C è più frequente di quanto ipotizzato in precedenza [8].

In seguito, le allergie al malto d’orzo sono state dimostrate più volte. Si sono verificate sia nelle persone che producevano e lavoravano il malto (allergia inalatoria), sia come allergia da ingestione, soprattutto nei bevitori di birra [9–14] (Fig. 3).

Il malto è un cereale che è stato germinato e poi essiccato (essiccato) a temperature più elevate. Da un punto di vista allergologico, il malto da birra deve essere distinto dal malto da forno. Il malto da birra si ottiene dall’orzo, quello da forno dal grano. La produzione di malto da segale, avena, mais e riso è molto più rara. Il malto utilizzato per produrre la birra si ottiene dai chicchi d’orzo. Il processo di maltazione produce zucchero di malto, proteine e molti tipi di enzimi. Ecco perché a volte è così difficile identificare l’effettivo agente causale o l’allergene responsabile dell’allergia al malto. È stato possibile caratterizzare due allergeni nel malto d’orzo: Hor v 1, una proteina di 14,5 kD, e Hor v 9, una proteina di 30 kD. Nel malto e nell’orzo sono stati descritti diversi allergeni legati alle IgE di 31-56 kDa. Una proteina principale di 38 kDA è stata isolata da un estratto di birra [10]. Nei sieri dei pazienti con orticaria indotta dalla birra, gli allergeni da 5-20 kDa sono stati ulteriormente isolati dalla frazione proteica della birra [11]. L’allergene dell’orzo nella birra è diverso da quello di 16 kDa nella farina d’orzo. Il principale allergene dell’orzo responsabile dell’asma del fornaio è una proteina dell’orzo di 16 kDa.

Nell’allergia alla birra bianca, soprattutto nel senso dell’anafilassi indotta da sforzo dipendente dal grano [15], la determinazione di sIgE all’omega 5 gliadina (Tri a 19, allergene marker) è patognomonica [16].

Letteratura:

Wüthrich B: Edema di Quincke acuto e ricorrente nell’allergia all’estratto di malto. Schweiz Med Wschr 1984; 114: 269-271.
Wüthrich B: È presente l’edema di Quincke? Diagnosi differenziale con l’angioedema. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 1: 24-26.
Wüthrich B: Qual è la sua diagnosi? (Quiz): Stato dopo una singola reazione allergica con edema di Quincke (labbra, lingua, mani) ai crostacei. DERMATOLOGIE PRAXIS 2011; 3: 38, 42.
Wüthrich B: Qual è la sua diagnosi? (Quiz): Angioedema ricorrente nella strongiloidiasi. DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 1: 7, 12.
Wüthrich B: Qual è la sua diagnosi? (Quiz): Angioedema ereditario di tipo I.DERMATOLOGIE PRAXIS 2012; 2: 25, 40.
Wüthrich B, Scheidegger P: Il caso un po’ diverso. Sfatato: angioedema acquisito nel linfoma non-Hodgkin. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013; 3: 16-17.
Pichler WJ: Allergie alimentari IgE-mediate. Classificazione basata sul percorso di sensibilizzazione. Allergologia 1998; 21: 441-450.
Wüthrich B, Blötzer IC: Allergie alimentari IgE-mediate di tipo C: il tipo più raro di allergia alimentare? Una casistica di 16 casi. Akt Dermatol 2004; 30: 95-102.
Bonadonna P, et al: Anafilassi indotta dalla birra dovuta alla sensibilizzazione all’orzo: due casi di cronaca. J Investig Allergol Clin Immunol 1999; 9: 268-270.
Figueredo E, et al: Anafilassi indotta dalla birra: identificazione degli allergeni. Allergia 1999; 54: 630-634.
Curioni A, et al.: Orticaria da birra: una reazione di ipersensibilità immediata dovuta a una proteina 10-kDa derivata dall’orzo. Clin Exp Allergy 1999; 29: 407-413.
Garcia-Casado G, et al.: Isolamento e caratterizzazione della proteina di trasferimento lipidico dell’orzo e della proteina Z come allergeni della birra. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(4): 647-649.
Neise U, Sennekamp J: Malto d’orzo – un raro allergene alimentare? Allergologia 1996; 19: 135-138.
Sieber W: Incidente nel giardino della birra. The General Practitioner 2015; 37: 49-50.
Herzinger T, et al: Anafilassi alla birra di frumento. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 673-675.
Wüthrich B, Hofer T: Anafilassi da sforzo indotta dal cibo nella sensibilizzazione grave alle proteine dei cereali, in particolare alla gliadina omega-5, e nella discutibile sindrome da acaro della polvere di casa. Allergologia 2010; 33: 205-210.