I meningiomi della base cranica possono provocare sintomi diversi a seconda della loro posizione e delle loro dimensioni. La procedura chirurgica è molto impegnativa a causa della vicinanza ai nervi cranici caudali. Di seguito viene presentato il trattamento interdisciplinare di un meningioma del forame magno in corrispondenza del clivus inferiore.
Caso clinico: La paziente di 39 anni ha osservato un’instabilità dell’andatura in lento aumento e una tensione dolorosa dei muscoli del collo. Se si sospettava un’ernia discale cervicale, è stata eseguita prima una risonanza magnetica del rachide cervicale. Tuttavia, queste immagini non mostravano una stenosi del canale spinale, come ci si aspettava, ma un meningioma nel forame magnum ventrale (Fig. 1). Dal punto di vista neurologico, sono stati rilevati i sintomi di un’atassia spinale discreta e di una paresi ipoglossale sul lato destro con atrofia unilaterale della lingua.
L’angiografia con catetere ha confermato la marcata ipervascolarizzazione del tumore già sospettata dalla risonanza magnetica. In anestesia locale, l’embolizzazione del tumore è stata eseguita attraverso l’arteria faringea ascendente su entrambi i lati (densarcade) e un ramo meningeo dell’arteria vertebrale destra. A tale scopo, è stato utilizzato un emboliato liquido (onice = copolimero precipitante dissolto in DMSO). Ciò ha comportato una devascolarizzazione angiografica quasi completa del tumore, visibile anche nella risonanza magnetica eseguita immediatamente prima dell’intervento (Figg. 2, 3B, 4).
Cinque giorni dopo l’embolizzazione, è stata eseguita una resezione chirurgica (Fig. 3).
È stata eseguita una TAC intraoperatoria in posizione laterale ed è stato registrato il sistema di navigazione integrato. Il clivus caudale e il forame magnum ventrale sono stati visualizzati attraverso una mini-craniotomia retrosigmoidale. Grazie all’accesso keyhole posizionato in modo ottimale, non è stato necessario applicare alcuna retrazione cerebrale durante l’intera operazione. Le fasi della resezione microchirurgica del tumore sono state controllate endoscopicamente. Grazie all’embolizzazione preoperatoria, è stato possibile esporre gradualmente il tumore devascolarizzato e già parzialmente necrotico, senza sanguinare e senza danneggiare le strutture circostanti eloquenti. L’elettrofisiologia intraoperatoria con misurazione SSEP/MEP e monitoraggio dei nervi cranici caudali non ha mostrato cambiamenti patologici. Per il controllo della resezione, la TAC intraoperatoria è stata eseguita subito dopo l’intervento.
Il decorso postoperatorio primario è stato regolare, la raucedine e la disfagia hanno mostrato una regressione rapida e completa; solo un piccolo residuo tumorale era rilevabile alla risonanza magnetica. L’atrofia della lingua non era più rilevabile dopo sei mesi.
Discussione: Questo caso illustra il valore della collaborazione interdisciplinare nei tumori complessi della base cranica, utilizzando tecniche moderne.
La devascolarizzazione quasi completa del tumore ha facilitato la successiva resezione. L’embolizzazione con emboliato liquido (Onyx) consente l’eliminazione graduale del vaso ombelicale del tumore e viene eseguita per ottenere contemporaneamente l’occlusione dei vasi principali del tumore e del loro apporto collaterale e per indurre la successiva necrosi del tumore. La scelta della via di accesso endovascolare è fondamentale per evitare una possibile compromissione dell’apporto arterioso del nervo cranico. La resezione controllata per via endoscopica e tomografica computerizzata ha permesso una visione ottimale, il neuromonitoraggio intraoperatorio un controllo funzionale sicuro della resezione in termini di terapia chirurgica minimamente invasiva e massimamente efficace.
Letteratura:
- Teo C. Procedure tumorali e neurovascolari assistite per via endoscopica. Clin Neurosurg 2000;46:515-25.
- Shie et al. Embolizzazione terapeutica di meningiomi con Onyx per la resezione chirurgica ritardata. Chirurgia Neurol 2008; 70:478-81
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2013; 11(1): 24-25
