Emergenze FC

La fibrosi cistica è una malattia genetica autosomica recessiva in cui un difetto nel gene CFTR causa la malattia. Il canale del cloruro difettoso fa sì che la malattia si manifesti in diversi organi. Tuttavia, la principale manifestazione che limita la vita rimane quella dei polmoni. Di conseguenza, la maggior parte delle emergenze o complicazioni si verificano qui.

La fibrosi cistica (CF) è una malattia genetica autosomica recessiva in cui un difetto nel gene CFTRcausa la malattia. Il canale del cloruro difettoso fa sì che la malattia si manifesti in diversi organi. Tuttavia, la principale manifestazione che limita la vita rimane quella dei polmoni. Di conseguenza, la maggior parte delle emergenze o complicazioni si verificano qui. Dopo i polmoni, è soprattutto il tratto gastrointestinale ad essere coinvolto nelle emergenze. Le emergenze di solito si verificano in età adulta, ma non sono rare nemmeno nell’infanzia o nell’adolescenza. Quasi nessun’altra malattia causa tante complicazioni ed emergenze come la fibrosi cistica [1].

Emergenze dopo la manifestazione di un organo: polmone – pneumotorace

La prima e più importante manifestazione polmonare della FC è il pneumotorace come emergenza, che si verifica soprattutto negli adulti (Fig. 1) . I sintomi non possono sempre essere chiaramente separati da quelli di un’esacerbazione polmonare. Oltre alla dispnea improvvisa, il dolore toracico e l’emottisi sono i sintomi principali che devono essere considerati in questa diagnosi differenziale. In caso di pneumotorace, è indicato un intervento medico immediato, soprattutto in caso di pneumotorace da tensione con spostamento mediastinico. L’indicazione per l’inserimento di un drenaggio intrapleurico è quindi immediata.

Nella FC, c’è un rischio particolare di complicazioni da pneumotorace, perché spesso sono presenti fistole di grandi dimensioni e c’è un rischio associato di empiema pleurico. Il motivo è che i pazienti hanno quasi sempre una colonizzazione o un’infezione permanente con batteri – non di rado si tratta di germi multiresistenti, come ad esempio un 4 MRGN Pseudomonas aeruginosa. Per questo motivo, la terapia antibiotica deve essere somministrata inizialmente anche in base ai risultati microbiologici dell’ultimo esame dell’espettorato [2]. L’intervento chirurgico è raramente richiesto, ma nei casi di aderenze pleuriche, l’inserimento del drenaggio guidato toracoscopicamente sotto visione diretta può essere un’alternativa all’inserimento del drenaggio toracico guidato dalla TAC (Fig. 2) [2]. In caso di malattia polmonare avanzata, l’argomento del trapianto di polmone dovrebbe essere sempre sollevato anche in caso di pneumotorace, in quanto uno pneumotorace può influire negativamente sul decorso clinico e quindi influenzare significativamente la prognosi.

Polmone – emottisi acuta/emottisi

Un’altra emergenza – dovuta alle bronchiectasie quasi sempre presenti nelle persone con FC – può essere l’emottisi o l’emorragia. In questa situazione, si distinguono i gradi di gravità in base alla quantità che viene espulsa. L’emottisi grave, in cui il paziente tossisce >250 ml di secrezioni appena sanguinate, è un’emergenza e può essere necessario un intervento rapido. Si è instaurata una stretta collaborazione con i radiologi interventisti, che vengono poi chiamati per eseguire l’embolizzazione dell’arteria polmonare sanguinante. Se la quantità di sangue è minore, si può provare prima un’emostasi medicinale (per esempio con acido tranexamico). Poiché l’esacerbazione di un’infezione broncopolmonare è di solito la causa dell’emorragia, la terapia antibiotica deve essere iniziata immediatamente e portata avanti in modo concomitante. Inoltre, il sangue coagulato è un altro fattore di rischio per l’infezione broncopolmonare, a sostegno dell’argomento della somministrazione di antibiotici [2].

Polmone – embolia acuta dell’arteria polmonare

Un’altra emergenza polmonare è l’embolia dell’arteria polmonare, che può verificarsi frequentemente nei pazienti con FC. Le cause sono, come in altri pazienti, la trombosi venosa profonda, ma anche l’impianto di cateteri portuali per la somministrazione di antibiotici [2]. Il trattamento dell’embolia dell’arteria polmonare segue le attuali linee guida, anche nei pazienti con FC [3]. In alcuni casi, tuttavia, è prevedibile un aumento dell’emottisi a causa dell’assottigliamento del sangue, motivo per cui la terapia deve essere adattata.

Polmone – insufficienza respiratoria acuta

Inoltre, l’insufficienza respiratoria è comune nella FC e nella malattia polmonare avanzata. Ciò rappresenta una sfida particolare per gli operatori, poiché l’intubazione in combinazione con la ventilazione invasiva e l’immobilizzazione associata rappresentano un rischio importante nei pazienti con fibrosi cistica. Per questo motivo, si cerca sempre di evitare l’intubazione. Poiché questo avviene in collaborazione con i medici di terapia intensiva, è essenziale che i centri di FC che trattano pazienti critici collaborino con un’unità di terapia intensiva esperta, per permettere al paziente di continuare a respirare e tossire da solo senza intubazione tracheale, se possibile. Per implementare questo aspetto dal punto di vista medico, in tali emergenze i pazienti con fibrosi cistica possono essere collegati a una procedura di ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO). In questo caso, l’ECMO da svegli viene propagato principalmente per mantenere il paziente in movimento e per consentire ulteriormente l’espettorazione indipendente delle secrezioni. Di solito è più efficace della broncoscopia flessibile.

In linea di principio, tuttavia, l’obiettivo è che i pazienti con FC non debbano essere collegati all’ECMO, ma piuttosto valutarli precocemente per il trapianto di polmone e inserirli nella lista d’attesa attiva per il doppio trapianto di polmone senza ECMO [2].

Tratto gastrointestinale – sindrome da ostruzione distale acuta dell’intestino

Oltre ai polmoni, le complicazioni nella FC si verificano principalmente nel fegato e nel tratto gastrointestinale. La situazione di emergenza addominale più frequente è la cosiddetta DIOS (sindrome da ostruzione intestinale distale) (Fig. 3). In particolare, si attribuisce importanza eziologica all’insufficienza pancreatica e alla steatorrea incontrollata, nonché alla disidratazione. Nella maggior parte dei casi, il primo evento si verifica dopo i 18 anni e solo raramente prima dei 5 anni [4]. Inoltre, si può osservare un accumulo con l’aumento dell’età del paziente, così come con le classi di mutazioni gravi e con una situazione polmonare sfavorevole. Dopo la DIOS, fino al 50% dei pazienti presenta una malattia ricorrente [4]. È importante notare che le condizioni chirurgiche addominali possono essere precipitanti o possono verificarsi successivamente, ad esempio appendicite, aderenze intestinali dopo un intervento chirurgico, intussuscezione ileocolica e volvolo. Queste malattie dovrebbero essere sottoposte a screening attivo quando vi è un’evidenza clinica. Nella DIOS, un’ostruzione dell’intestino tenue si verifica in genere direttamente davanti alla valvola di Bauhin. Clinicamente, questa emergenza si presenta come un ileo (Fig. 4) . Tuttavia, non è necessario trattarla chirurgicamente se la terapia conservativa viene iniziata in tempo. La combinazione di misure lassative orali e colorettali, in combinazione con stimolanti che attivano l’intestino, si è dimostrata vincente a questo proposito. Inoltre, la sostituzione dei liquidi è una componente importante della terapia DIOS [5].

Tratto gastrointestinale – emorragia esofagea acuta da varici

Un’altra temuta emergenza è l’emorragia da varici esofagee. Di solito si verifica in associazione con le frequenti manifestazioni epatiche della mucoviscidosi (ca. 35,3%, Scheda. 1), come conseguenza della cirrosi epatica e quindi anche della formazione di varici esofagee. Per questo motivo, la stretta collaborazione con i gastroenterologi e soprattutto con gli epatologi svolge un ruolo importante nella cura dei pazienti con FC. L’esofagogastroduodenoscopia regolare è lo standard di cura nei pazienti con cirrosi e FC per valutare le varici esofagee e la loro estensione (Fig. 5) . In questo modo si possono identificare le indicazioni precoci per la legatura delle varici e possibilmente prevenire l’emorragia. La mortalità per tutte le cause non sembra essere influenzata in modo significativo dal sanguinamento esofageo [6].

Tratto gastrointestinale – insufficienza epatica acuta, pancreatite e colecistite

L’insufficienza epatica acuta non è una priorità nell’età adulta, ma può essere un’indicazione di emergenza molto rara nell’infanzia, con un’indicazione per un rapido trapianto di fegato.

Molti pazienti con FC sono affetti da insufficienza pancreatica esocrina, ossia una disfunzione nella produzione e nella secrezione degli enzimi digestivi pancreatici. La pancreatite è meno comune e colpisce solo i pazienti con FC che non hanno un’insufficienza pancreatica. La maggior parte dei pazienti viene inizialmente trattata come ricoverata nel centro di FC, ma nel caso di pancreatiti ricorrenti e di forme lievi, a volte possono essere trattati anche come pazienti ambulatoriali [5].

A causa del canale CFTR difettoso nell’epitelio del dotto biliare, si verificano anche cambiamenti patologici nei dotti biliari. L’attenzione principale è rivolta alla riduzione della produzione di bicarbonato biliare. Oltre alla cosiddetta microbolla, la colecistolitiasi e la colecistite sono sempre più spesso descritte nella FC [7]. La colica biliare associata, che di solito si verifica in modo acuto, non è normalmente un’emergenza pericolosa per la vita, ma di solito richiede un trattamento ospedaliero. Nei casi rari, spesso ricorrenti, è necessario eseguire la colecistectomia.

Rene – nefrolitiasi acuta

L’aumento dell’escrezione di acido ossalico attraverso l’intestino, che è una conseguenza dell’alterata funzione digestiva dell’intestino nella fibrosi cistica a causa del canale del cloruro difettoso, può portare alla nefrolitiasi (calcoli di ossalato) [8]. Senza intervento, spesso i calcoli vengono espulsi nell’urina senza complicazioni; tuttavia, possono anche depositarsi nel tratto urinario drenante e provocare una colica renale. Nella nefrolitiasi, tuttavia, anche le membrane mucose del tratto urinario possono essere lesionate e di conseguenza può verificarsi un’emorragia. In un colloquio consultivo con gli urologi, vengono prese decisioni sui possibili interventi (splintaggio dell’uretere con un catetere, rimozione endoscopica del calcolo, litotrissia, ecc.)

Rene – insufficienza renale acuta

Nei pazienti con FC, l’insufficienza renale può verificarsi soprattutto a causa dell’uso di farmaci come i FANS o gli antibiotici per via endovenosa, in particolare gli aminoglicosidi spesso utilizzati nella FC. L’insufficienza renale cronica tende a progredire lentamente e rimane asintomatica per molto tempo. Al contrario, i sintomi gravi e la situazione di pericolo di vita si sviluppano molto rapidamente nell’insufficienza renale acuta. L’insufficienza renale acuta è un’emergenza assoluta.

Scheletro – Fratture ossee nell’osteoporosi

L’osteoporosi è presente in circa il 7% dei pazienti adulti con FC (Tabella 1). Le fratture delle costole possono verificarsi a causa di forti tosse e pressione sul torace. Normalmente, non è necessario eseguire una terapia speciale. Tuttavia, nel caso in cui si verifichi una frattura costale, che – in casi molto rari – ferisce il polmone, è necessario eseguire un trattamento chirurgico del trauma polmonare ed eventualmente della frattura costale. Inoltre, a causa del dolore provocato dalla frattura della costola, spesso si verifica un accumulo di secrezioni nei polmoni, perché non possono essere espettorate adeguatamente. È quindi essenziale fornire un’adeguata gestione del dolore e prendere in considerazione una terapia antibiotica per prevenire un’esacerbazione broncopolmonare.

Emergenze dovute ai farmaci

Indipendentemente dalle manifestazioni organiche, le emergenze nei pazienti con FC si verificano anche in relazione alla terapia, come già detto per l’insufficienza renale. A causa delle frequenti infezioni polmonari, causate principalmente da Pseudomonas aeruginosa , ma anche da altri germi multiresistenti, queste complicazioni sono legate alle terapie antibiotiche. Oltre alle intolleranze agli antibiotici molto frequenti, che possono arrivare fino allo shock anafilattico e all’emolisi acuta, possono verificarsi anche l’insufficienza renale acuta e la colite pseudomembranosa associata agli antibiotici, che richiedono un trattamento ospedaliero rapido [1].

Sindrome da disidratazione ipotonica/perdita di sale

A causa del canale del cloruro difettoso, la disidratazione si verifica più rapidamente nei pazienti con FC. L’organismo espelle quindi una quantità eccessiva di sale, soprattutto durante lo sforzo e in presenza di temperature ambientali elevate o febbre, ma anche durante la diarrea e il vomito (sindrome di pseudo-Bartter). La perdita di sale è particolarmente problematica nei neonati e nei bambini piccoli e può portare a situazioni di pericolo di vita, ma anche i bambini più grandi e gli adulti possono andare incontro a una disidratazione ipotonica rilevante dal punto di vista medico, se la sostituzione di liquidi e NaCl è troppo bassa. Si tratta di un’importante diagnosi differenziale, soprattutto nei caldi mesi estivi, quando le condizioni cliniche di un paziente con FC si deteriorano.

Iper- e ipoglicemia

Il cosiddetto CFRD o anche diabete mellito di tipo 3 nella FC deve essere distinto dagli altri tipi. Circa un terzo dei pazienti adulti con FC sviluppa la CFRD [1,9] (Tabella 1). Il pancreas di solito ha ancora una funzione endocrina residua, per cui si possono verificare fluttuazioni glicemiche significativamente maggiori rispetto agli altri diabetici. I pazienti con diabete mellito nella FC (CFRD: CF-Related Diabetes) possono manifestare ipo- o iperglicemia. L’ipoglicemia grave può verificarsi anche spontaneamente nella FC senza somministrazione di insulina esogena, raramente anche in pazienti senza diabete manifesto. Tuttavia, la chetoacidosi non si verifica quasi mai nei pazienti con FC, motivo per cui gli eventi iperglicemici acuti che richiedono un intervento non si verificano quasi mai [9].

Sommario

Grazie al miglioramento significativo della prognosi della fibrosi cistica, i pazienti vivono oggi molto più a lungo, ma anche le complicazioni e le emergenze aumentano di conseguenza con l’età. Le sfide della medicina interna stanno quindi diventando più frequenti e più complesse. Oltre a una grande competenza, questo richiede soprattutto una buona collaborazione con altre discipline oltre alla pneumologia. Le complicanze e le emergenze polmonari sono di particolare importanza tra tutte le complicanze e le emergenze nei pazienti con FC. Possono segnalare la necessità di rivedere o formulare un’indicazione per il trapianto di polmone nei pazienti con una funzione polmonare significativamente compromessa. Questo dovrebbe essere sempre discusso con un centro trapianti in una fase precoce, al fine di determinare i processi possibili per quanto riguarda il trasferimento o, comunque, la diagnostica necessaria per un eventuale inserimento in lista per il trapianto. Poiché, oltre alle emergenze polmonari, le complicanze gastroenterologiche sono particolarmente frequenti e importanti, dovrebbe esserci una stretta collaborazione clinica con la gastroenterologia e il centro FC. Oltre alle conoscenze mediche, l’educazione del paziente in merito alle possibili emergenze e complicazioni è estremamente importante per il successo della diagnosi e del trattamento.

Messaggi da portare a casa

• Le emergenze FC sono comuni nei pazienti adulti.
• Le emergenze devono essere trattate in un centro specializzato in FC.
• Le SOP per le emergenze più importanti e frequenti devono essere stabilite in ogni centro FC.

Nota: passaporto di emergenza e opuscolo di emergenza presso l’Associazione tedesca per la fibrosi cistica.
www.muko.info

Supporto in Svizzera:
https://cystischefibroseschweiz.ch

Letteratura:

1. Schwarz C, Staab D: Fibrosi cistica e complicazioni associate. Internist 2015 Mar; 56(3): 263-274; doi: 10.1007/s00108-014-3646-z.
2. Garcia B, Flume PA: Complicazioni polmonari della fibrosi cistica. Semin Respir Crit Care Med 2019 Dec; 40(6): 804-809; doi: 10.1055/s-0039-1697639. Epub 2019 Oct 28.
3. Rali PM, Criner GJ: Embolia polmonare submassiccia. Am J Respir Crit Care Med 2018 Sep 1; 198(5): 588-598; doi: 10.1164/rccm.201711-2302CI.
4. Green J, Carroll W, Gilchrist FJ: Interventi per il trattamento della sindrome da ostruzione intestinale distale (DIOS) nella fibrosi cistica. Cochrane Database Syst Rev 2018 Aug 3; 8(8): CD012798; doi: 10.1002/14651858.CD012798.pub2.
5. Regard L, Martin C, Chassagnon G, Burgel PR: Complicazioni acute e croniche non polmonari negli adulti con fibrosi cistica. Expert Rev Respir Med 2019 Jan; 13(1): 23-38; doi: 10.1080/17476348.2019.1552832. epub 2018 Nov 30.
6. Ye W, Narkewicz MR, Leung DH, et al: Emorragia varicale ed esiti epatici avversi nei pazienti con cirrosi cistica. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018 Jan; 66(1): 122-127; doi: 10.1097/MPG.0000000000001728.
7. Assis DN, Debray D: Malattie della cistifellea e del dotto biliare nella fibrosi cistica. J Cyst Fibros 2017 Nov; 16 Suppl 2: S62-S69; doi: 10.1016/j.jcf.2017.07.006.
8. Hoppe B, von Unruh GE, Blank G, et al: L’iperossaluria assorbente porta ad un aumento del rischio di urolitiasi o nefrocalcinosi nella fibrosi cistica. Am J Kidney Dis 2005 Sep; 46(3): 440-445; doi: 10.1053/j.ajkd.2005.06.003.
9. Ode KL, Chan CL, Granados A, et al: Diabete legato alla fibrosi cistica: gestione medica. J Cyst Fibros 2019 Oct; 18 Suppl 2: S10-S18; doi: 10.1016/j.jcf.2019.08.003. PMID: 31679720.
10. Nährlich L (ed.), Burkhart M, Wosniok J et al.: Registro tedesco della fibrosi cistica – Rapporto Volume 2019; https://www.muko.info/fileadmin/user_upload/angebote/qualitaetsmanagement/register/berichtsbaende/berichtsband_2019.pdf (recuperato il 12.11.2021).

InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2022; 4(1): 6-10