La mucoviscidose est une maladie génétique autosomique récessive dans laquelle une anomalie du gène CFTR est à l’origine de la maladie. Le canal chlorure étant défectueux, la maladie se manifeste dans différents organes. La principale manifestation limitant la vie reste cependant les poumons. Par conséquent, c’est là que se produisent la plupart des urgences ou des complications.
La mucoviscidose, également appelée fibrose kystique (CF), est une maladie génétique autosomique récessive dans laquelle une anomalie du gène CFTRest à l’origine de la maladie. Le canal chlorure étant défectueux, la maladie se manifeste dans différents organes. La principale manifestation limitant la vie reste cependant les poumons. Par conséquent, c’est là que se produisent la plupart des urgences ou des complications. Après les poumons, c’est surtout le tractus gastro-intestinal qui est impliqué dans les urgences. Les urgences surviennent généralement à l’âge adulte, mais ne sont pas rares chez les enfants ou les adolescents. Peu d’autres maladies provoquent autant de complications et d’urgences que la mucoviscidose [1].
Urgences après une manifestation d’organe : Poumon – Pneumothorax
La première manifestation pulmonaire de la mucoviscidose est le pneumothorax, une urgence qui survient surtout à l’âge adulte (figure 1). Les symptômes ne peuvent pas toujours être clairement séparés de ceux d’une exacerbation pulmonaire. Outre la dyspnée soudaine, ce sont surtout les douleurs thoraciques et aussi l’hémoptysie qui doivent faire penser à ce diagnostic différentiel. En cas de pneumothorax, une action médicale immédiate est indiquée, en particulier en cas de pneumothorax sous tension avec déplacement du médiastin. L’indication de mise en place d’un drainage intrapleural de l’ulcère est alors immédiate.
La mucoviscidose présente un risque particulier de complications du pneumothorax en raison de la présence fréquente de grandes fistules et du risque associé d’empyème pleural. La raison en est que les patients ont presque toujours une colonisation ou une infection durable par des bactéries – il n’est pas rare qu’il s’agisse de germes multirésistants, comme un 4 MRGN Pseudomonas aeruginosa. Pour cette raison, une antibiothérapie doit également être initialement administrée sur la base des résultats microbiologiques du dernier examen des crachats [2]. Les interventions chirurgicales sont plutôt rares, mais en cas d’adhérences pleurales, la mise en place d’un drain thoracique guidée par tomodensitométrie peut constituer une alternative, tout comme la mise en place d’un drain guidée par thoracoscopie sous visualisation directe (Fig. 2 ) [2]. En cas de maladie pulmonaire avancée, la question d’une transplantation pulmonaire doit toujours être abordée en cas de pneumothorax, car un pneumothorax peut avoir un impact négatif sur l’évolution clinique et donc sur le pronostic de manière significative.
Poumons – hémoptysie/hémoptysie aiguë
Une autre urgence peut être – en raison des bronchectasies presque toujours présentes chez les personnes atteintes de mucoviscidose – l’hémoptysie ou l’hémoptysie. Dans cette situation, on distingue les degrés de gravité en fonction de la quantité expectorée. Les hémoptysies graves, lorsque le patient expectore >250 ml de sécrétions fraîches et sanglantes, constituent une urgence et peuvent nécessiter une intervention rapide. Une coopération étroite s’est établie avec les radiologues interventionnels, qui sont alors appelés à réaliser une embolisation de l’artère pulmonaire qui saigne. Si la quantité de sang est moins importante, on peut d’abord tenter une hémostase médicamenteuse (par exemple avec de l’acide tranexamique). Une exacerbation infectieuse broncho-pulmonaire étant généralement à l’origine du saignement, il convient de commencer immédiatement une antibiothérapie et de l’accompagner. De plus, le sang coagulé constitue un facteur de risque supplémentaire d’infection broncho-pulmonaire, ce qui renforce encore l’argumentaire en faveur de l’administration d’antibiotiques [2].
Poumon – embolie artérielle pulmonaire aiguë
Une autre urgence pulmonaire est l’embolie artérielle pulmonaire, qui peut également survenir plus fréquemment chez les patients atteints de mucoviscidose. Les causes sont, comme chez d’autres patients, des thromboses veineuses profondes des jambes, mais aussi des systèmes de cathéters porteurs implantés pour l’administration d’antibiotiques [2]. Le traitement de l’embolie artérielle pulmonaire suit les directives actuelles, y compris pour les patients atteints de mucoviscidose [3]. Dans certains cas, il faut toutefois s’attendre à une augmentation de l’hémoptysie en raison de l’anticoagulation, raison pour laquelle il convient alors d’adapter le traitement.
Poumons – insuffisance respiratoire aiguë
En outre, la mucoviscidose et les maladies pulmonaires avancées entraînent souvent une insuffisance respiratoire. Cela représente un défi particulier pour les praticiens, car l’intubation associée à une ventilation invasive et l’immobilisation qui en résulte représentent un grand danger pour les patients atteints de mucoviscidose. C’est la raison pour laquelle on essaie toujours de contourner l’intubation. Comme cela se fait en coopération avec les réanimateurs, il est essentiel pour les centres CF qui traitent des patients gravement malades de coopérer avec une unité de soins intensifs expérimentée afin de permettre au patient de continuer à respirer et à expectorer par lui-même, si possible sans intubation trachéale. Pour mettre cela en œuvre médicalement, dans de telles situations d’urgence, les patients atteints de mucoviscidose peuvent être connectés à une procédure d’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). L’ECMO à l’état d’éveil est la méthode la plus répandue pour maintenir la mobilité du patient et permettre l’expectoration autonome des sécrétions. Cela est généralement plus efficace qu’une bronchoscopie flexible.
En principe, l’objectif n’est toutefois pas de raccorder les patients atteints de mucoviscidose à une ECMO, mais de les évaluer précocement en vue d’une transplantation pulmonaire et de les placer sur la liste d’attente active pour une double transplantation pulmonaire sans ECMO [2].
Tractus gastro-intestinal – syndrome d’obstruction intestinale distale aiguë
Outre les poumons, les complications de la mucoviscidose concernent principalement le foie ou le tractus gastro-intestinal. La situation d’urgence abdominale la plus fréquente est ce que l’on appelle le DIOS (syndrome d’obstruction intestinale distale) (figure 3). On attribue notamment une importance étiologique à une insuffisance pancréatique et à une stéatorrhée incontrôlée, ainsi qu’à une déshydratation. Dans la plupart des cas, le premier événement survient après l’âge de 18 ans et rarement avant l’âge de 5 ans [4]. En outre, on constate une augmentation de la fréquence avec l’âge du patient, ainsi que dans les classes de mutations graves et dans les situations pulmonaires défavorables. Après un DIOS, jusqu’à 50 % des patients présentent ensuite des récidives [4]. Il est important de noter que des pathologies abdominales chirurgicales peuvent être déclenchées ou survenir par la suite, comme l’appendicite, les adhérences intestinales post-opératoires, l’invagination iléo-colique et le volvulus. Ces maladies doivent être activement recherchées en cas de signes cliniques. Dans le cas du DIOS, l’obstruction de l’intestin grêle se produit classiquement juste avant la valvule de Bauhin. Cliniquement, cette urgence se présente comme un iléus (Fig. 4). Il n’est cependant pas nécessaire de le traiter chirurgicalement si un traitement conservateur est instauré à temps. La combinaison de mesures laxatives orales et colorectales, associées à des stimulants activant le péristaltisme intestinal, s’est avérée efficace dans ce cas. De plus, la substitution hydrique est un élément important du traitement DIOS [5].
Tractus gastro-intestinal – hémorragie aiguë des varices œsophagiennes
Une autre urgence redoutée est l’hémorragie des varices œsophagiennes. Elle est généralement associée aux fréquentes manifestations hépatiques de la mucoviscidose (environ 35,3%, Tab. 1), suite à des cirrhoses du foie et donc à la formation de varices œsophagiennes. La coopération étroite avec les gastroentérologues, et plus particulièrement les hépatologues, joue donc un rôle important dans la prise en charge des patients atteints de mucoviscidose. Les endoscopies œsophagiennes régulières constituent la norme chez les patients atteints de cirrhose du foie et de mucoviscidose afin d’évaluer les varices œsophagiennes et leur étendue (Fig. 5). Cela permet d’identifier les indications précoces de ligature des varices et d’éviter éventuellement les hémorragies. La mortalité globale ne semble pas être influencée de manière significative par les hémorragies œsophagiennes [6].
Tractus gastro-intestinal – Insuffisance hépatique aiguë, pancréatite et cholécystite
L’insuffisance hépatique aiguë n’est pas au premier plan chez l’adulte, mais peut constituer une indication d’urgence très rare chez l’enfant, avec indication d’une transplantation hépatique rapide.
De nombreux patients atteints de mucoviscidose souffrent d’une insuffisance pancréatique exocrine, c’est-à-dire d’un dysfonctionnement de la production et de la sécrétion d’enzymes digestives par le pancréas. La pancréatite est plus rare et ne concerne que les patients atteints de mucoviscidose qui ne présentent pas d’insuffisance pancréatique. La plupart des patients sont initialement hospitalisés dans le centre CF, mais les pancréatites récidivantes et les formes légères peuvent parfois être traitées en ambulatoire [5].
En raison d’un canal CFTR défectueux dans l’épithélium des voies biliaires, des modifications pathologiques se produisent également dans les voies biliaires. Il s’agit principalement d’une diminution de la production de bicarbonate biliaire. Outre ce que l’on appelle une microvésicule biliaire, ce sont surtout des cholécystolithiases et des cholécystites qui sont décrites plus fréquemment dans la mucoviscidose [7]. Les coliques biliaires associées, qui surviennent généralement de manière aiguë, ne constituent normalement pas une urgence vitale, mais nécessitent généralement une hospitalisation. Dans de rares cas, souvent récurrents, une cholécystectomie doit être pratiquée.
Rein – néphrolithiase aiguë
L’augmentation de l’excrétion intestinale d’acide oxalique, qui est une conséquence de la fonction digestive perturbée de l’intestin dans la mucoviscidose en raison du canal chlorure défectueux, peut entraîner une néphrolithiase (calculs d’oxalate) [8]. En l’absence d’intervention, les calculs sont souvent éliminés dans l’urine sans complications, mais ils peuvent aussi se loger dans les voies urinaires et provoquer des coliques néphrétiques. En cas de néphrolithiase, les muqueuses des voies urinaires peuvent également être lésées, ce qui peut entraîner des saignements. La discussion en consultation avec les urologues permet de décider des interventions possibles (pose d’une attelle sur l’uretère à l’aide d’un cathéter, extraction endoscopique du calcul, lithotripsie, etc.
Rein – Insuffisance rénale aiguë
Chez les patients atteints de mucoviscidose, l’insuffisance rénale peut survenir principalement en raison de l’utilisation de médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou les antibiotiques par voie intraveineuse, en particulier les aminoglycosides fréquemment utilisés dans la mucoviscidose. L’insuffisance rénale chronique a tendance à progresser lentement et à être longtemps asymptomatique. A l’inverse, l’insuffisance rénale aiguë provoque très rapidement des symptômes importants et met la vie en danger. L’insuffisance rénale aiguë est une urgence absolue.
Squelette – Fractures osseuses dues à l’ostéoporose
L’ostéoporose est présente chez environ 7% des patients adultes atteints de mucoviscidose (tableau 1). Une forte toux et la pression exercée sur la cage thoracique peuvent entraîner des fractures de côtes. Normalement, il n’est pas nécessaire de suivre un traitement spécifique. Toutefois, si une fracture de côte survient et que – dans de très rares cas – les poumons sont touchés, il faut procéder à un traitement chirurgical du traumatisme pulmonaire et éventuellement de la fracture de côte. De plus, la douleur provoquée par la fracture des côtes entraîne souvent une accumulation de sécrétions dans les poumons, car il n’est pas possible de les expulser de manière adéquate. Il est alors essentiel de mettre en place un traitement antalgique adapté, voire d’envisager une antibiothérapie pour éviter une exacerbation broncho-pulmonaire.
Urgences liées à l’administration de médicaments
Indépendamment des manifestations organiques, les urgences chez les patients atteints de mucoviscidose sont également liées au traitement, comme nous l’avons déjà mentionné pour l’insuffisance rénale. En raison de la fréquence des infections pulmonaires, principalement dues à Pseudomonas aeruginosa, mais aussi à d’autres germes multirésistants, ces complications sont liées aux antibiothérapies. Outre les intolérances aux antibiotiques très fréquentes, qui peuvent aller jusqu’au choc anaphylactique et à l’hémolyse aiguë, une insuffisance rénale aiguë et une colite pseudomembraneuse associée aux antibiotiques peuvent également survenir et nécessiter une hospitalisation rapide [1].
Déshydratation hypotensive/syndrome de perte de sel
En raison d’un canal chlorure défectueux, la déshydratation est plus rapide chez les patients atteints de mucoviscidose. Le corps élimine donc trop de sel, en particulier à l’effort et lorsque la température ambiante est élevée ou en cas de fièvre, mais aussi en cas de diarrhée et de vomissements (pseudo-syndrome de Bartter). La perte de sel est particulièrement problématique chez les nourrissons et les jeunes enfants et peut entraîner des situations potentiellement mortelles, mais les enfants plus âgés et les adultes peuvent également se retrouver dans une situation de déshydratation hypotonique médicalement significative si la substitution en liquide et en NaCl est insuffisante. Il s’agit d’un diagnostic différentiel important, surtout pendant les mois chauds d’été, lorsque l’état clinique d’un patient atteint de mucoviscidose se détériore.
Hyper- et hypoglycémies
Le soi-disant CFRD ou diabète sucré de type 3 dans la mucoviscidose doit être distingué des autres types. Environ un tiers des patients adultes atteints de mucoviscidose développent un CFRD [1,9] (tableau 1). La plupart du temps, le pancréas de construction possède encore une fonction endocrine résiduelle, de sorte que les fluctuations de la glycémie peuvent être nettement plus importantes que chez les autres diabétiques. Les patients atteints de diabète sucré lié à la mucoviscidose (CFRD : CF-Related Diabetes) peuvent souffrir d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie. Des hypoglycémies sévères peuvent également se produire spontanément dans la mucoviscidose sans apport d’insuline exogène, et rarement chez des patients sans diabète manifeste. Toutefois, les patients atteints de mucoviscidose ne présentent presque jamais d’acidocétose, ce qui explique pourquoi il n’y a presque jamais d’événements hyperglycémiques aigus nécessitant une intervention [9].
Résumé
En raison de l’amélioration considérable du pronostic de la mucoviscidose, les patients vivent désormais beaucoup plus longtemps, mais les complications et les urgences augmentent en conséquence avec l’âge. Les défis internes deviennent donc plus fréquents et plus complexes. Cela nécessite non seulement une grande expertise, mais surtout une bonne coopération avec d’autres disciplines en plus de la pneumologie. Parmi toutes les complications et urgences, les complications et urgences pulmonaires ont une importance particulière chez les patients atteints de mucoviscidose. Ils peuvent donner le signal qu’une indication de transplantation pulmonaire doit être revue ou posée chez les patients dont la fonction pulmonaire est significativement réduite. Cela doit toujours être discuté à l’avance avec un centre de transplantation afin de déterminer les processus possibles en vue du transfert ou des diagnostics nécessaires pour une éventuelle inscription à la transplantation. Comme les complications gastro-entérologiques sont fréquentes et importantes, en plus des urgences pulmonaires, il devrait y avoir une étroite coopération clinique avec le service de gastro-entérologie et le centre CF. Outre le savoir-faire médical, l’éducation des patients aux urgences et aux complications possibles est extrêmement importante pour la réussite du diagnostic et du traitement.
Messages Take-Home
- Les urgences liées à la mucoviscidose sont fréquentes chez les patients adultes.
- Les cas d’urgence doivent être pris en charge dans un centre spécialisé dans la mucoviscidose.
- Des SOP pour les urgences les plus importantes et les plus fréquentes devraient être établies dans chaque centre CF.
Remarque : Passeport d’urgence et brochure d’urgence auprès de l’association allemande Mukoviszidose e.V.
www.muko.info
Soutien en Suisse :
https://cystischefibroseschweiz.ch
Littérature :
- Schwarz C, Staab D : Mucoviscidose et complications associées. Internist 2015 Mar ; 56(3) : 263-274 ; doi : 10.1007/s00108-014-3646-z.
- Garcia B, Flume PA : Complications pulmonaires de la mucoviscidose. Semin Respir Crit Care Med 2019 Dec ; 40(6) : 804-809 ; doi : 10.1055/s-0039-1697639. Epub 2019 Oct 28.
- Rali PM, Criner GJ : Embolie pulmonaire submassive. Am J Respir Crit Care Med 2018 Sep 1 ; 198(5) : 588-598 ; doi : 10.1164/rccm.201711-2302CI.
- Green J, Carroll W, Gilchrist FJ : Interventions pour le traitement du syndrome d’obstruction intestinale distale (DIOS) dans la mucoviscidose. Cochrane Database Syst Rev 2018 Aug 3 ; 8(8) : CD012798 ; doi : 10.1002/14651858.CD012798.pub2.
- Regard L, Martin C, Chassagnon G, Burgel PR. : Complications aiguës et chroniques non pulmonaires chez les adultes atteints de mucoviscidose. Expert Rev Respir Med 2019 Jan ; 13(1) : 23-38 ; doi : 10.1080/17476348.2019.1552832. Epub 2018 Nov 30.
- Ye W, Narkewicz MR, Leung DH, et al : Variceal Hemorrhage and Adverse Liver Outcomes in Patients With CysticFibrosis Cirrhosis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2018 Jan ; 66(1) : 122-127 ; doi : 10.1097/MPG.0000000000001728.
- Assis DN, Debray D : Vessie biliaire et maladie des voies biliaires dans la mucoviscidose. J Cyst Fibros 2017 Nov ; 16 Suppl 2 : S62-S69 ; doi : 10.1016/j.jcf.2017.07.006.
- Hoppe B, von Unruh GE, Blank G, et al : Absorptive hyperoxaluria leads to an increased risk for urolithiasis or nephrocalcinosis in cystic fibrosis. Am J Kidney Dis 2005 Sep ; 46(3) : 440-445 ; doi : 10.1053/j.ajkd.2005.06.003.
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- Nährlich L (éd.), Burkhart M, Wosniok J et al : Deutsches Mukoviszidose-Register – Reportband 2019 ; https://www.muko.info/fileadmin/user_upload/angebote/qualitaetsmanagement/register/berichtsbaende/berichtsband_2019.pdf (consulté le 12/11/2021).
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2022 ; 4(1) : 6-10
