I moderni dispositivi per il diabete rendono la vita quotidiana molto più facile per molti malati. Tuttavia, per quanto aiutino a ottimizzare la gestione, possono anche causare problemi altrove: Molti pazienti sviluppano irritazioni e infiammazioni della cute quando i dispositivi vengono indossati in modo permanente sulla pelle.
I dispositivi per diabetici, come le pompe di insulina, i sensori di glucosio e i sistemi integrati di somministrazione automatica di insulina (AID), hanno cambiato e influenzato in modo significativo la gestione del diabete. Questo è particolarmente vero per le persone con diabete di tipo 1 e sempre più anche per quelle con diabete di tipo 2. I dispositivi sono progettati per essere indossati in modo permanente, il che richiede l’uso costante di set di infusione, pompe a cerotto o sensori di glucosio che vengono inseriti nella pelle.
Gli studi hanno già dimostrato che i problemi cutanei associati ai dispositivi per diabetici sono purtroppo piuttosto comuni. Le complicazioni cutanee continueranno a rappresentare una sfida importante nel prossimo futuro per quanto riguarda l’uso dei dispositivi. Le strategie di prevenzione potrebbero contrastare questo fenomeno, come ha spiegato Anna Korsgaard Berg, Copenhagen University Hospital – Steno Diabetes Centre Copenhagen, Herlev, Danimarca [1].
Per quanto possa sembrare facile e pratico indossare i dispositivi per il diabete sulla pelle, la realtà clinica è diversa per il 30-90% dei pazienti: Essi sviluppano vari tipi di irritazione cutanea a causa di questi dispositivi. Lo scienziato danese classifica i problemi della pelle in quattro gruppi principali:
- Lipodistrofie (lipoatrofia e lipoipertrofia, che sono state osservate anche con l’uso di penne di insulina)
- Dermatite da contatto (reazioni di eczema, che sono piuttosto comuni e probabilmente legate al cerotto)
- Infezioni
- Lesioni cutanee (un gruppo di reazioni non specifiche attribuibili ai dispositivi).
Oltre a queste reazioni cutanee visibili, il prurito è il sintomo principale. È molto comunemente segnalata negli utenti di pompe per insulina e sensori di glucosio e può verificarsi senza ulteriori sintomi visivi o in associazione a dermatiti da contatto, cicatrici, ferite o lipodistrofia. “Il prurito può essere un sintomo molto frustrante che interferisce con la vita quotidiana. Nei bambini, è accompagnato da disturbi del sonno, problemi di concentrazione e tentativi di grattarsi via il dispositivo”, ha spiegato Korsgaard Berg. Il prurito può infine portare a un circolo vizioso in cui la barriera cutanea viene danneggiata dal grattamento, che aumenta la penetrazione degli allergeni e la suscettibilità alla dermatite da contatto.
Il relatore è stato coinvolto in uno studio multicentrico in cui la pelle di tutti i pazienti che si sono rivolti all’ambulatorio è stata esaminata per 4 settimane in 22 centri in tutto il mondo. Per i bambini e gli adolescenti, è stato rilevato che il 9% dei pazienti aveva un eczema in corso; le cicatrici erano più frequentemente causate da pompe che da sensori (Fig. 1) .
Lipodistrofie
Le lipodistrofie sono complicazioni note del trattamento insulinico che compromettono l’assorbimento dell’insulina e si verificano nello strato sottocutaneo della pelle, mentre la maggior parte degli altri problemi cutanei inizia almeno nello strato epidermico o del derma della pelle [2]. Si possono dividere in lipoipertrofia e lipoatrofia.
La lipoatrofia è una complicanza molto rara. L’etologia della lipoatrofia non è ben compresa, ma si tratta di un tipo di risposta autoimmune non specifica all’insulina. Il trattamento di solito consiste nel cambiare il tipo di insulina.
La lipoipertrofia è una reazione comune all’insulina e viene attivata solo dalla pompa di insulina e non dal sensore di glucosio. “Può essere il risultato dell’effetto anabolico dell’insulina e porta a zone iposensibilizzate, il che significa che molti tendono a mettere i dispositivi su quel lato perché non fa tanto male. Questo influisce notevolmente sull’assorbimento dell’insulina e quindi è importante evitare queste zone per il microinfusore di insulina”. Alcuni studi dimostrano che il sensore di glucosio funziona molto bene in queste aree, per cui si dovrebbe consigliare ai pazienti di utilizzare il sensore di glucosio in queste zone invece del microinfusore.
L’ecografia ha dimostrato di essere utile nella valutazione della lipoipertrofia ed è più sensibile della sola palpazione.
Dermatite da contatto
Una delle reazioni più comuni ai dispositivi per il diabete è la dermatite da contatto, una reazione infiammatoria della pelle causata da sostanze irritanti o allergeniche, per cui si parla di dermatite da contatto irritante o allergica. La reazione è dolorosa e pruriginosa e la pelle è tipicamente molto rossa.
Il primo studio prospettico sui problemi della pelle ha rilevato che tra il 14% e il 35% degli utilizzatori di microinfusori di insulina e di sensori di glucosio sviluppano una dermatite da contatto, ma la vera prevalenza della dermatite da contatto irritante/allergica è difficile da determinare, in quanto richiede un patch test e quindi un invio a un dermatologo.
Infezioni
Le infezioni cutanee non sono più così comuni come 20 anni fa, il che è dovuto principalmente al miglioramento delle misure igieniche e ai progressi nella progettazione dei set di infusione. Sono causate dalla colonizzazione con microrganismi, principalmente stafilococchi e streptococchi. Può anche trattarsi di un’infezione secondaria associata a dermatite da contatto o prurito, che rendono la pelle suscettibile a queste infezioni. Si verificano più frequentemente in relazione alla pompa di insulina e meno frequentemente con il sensore di glucosio.
Lesioni cutanee
Le lesioni cutanee sono un gruppo di reazioni non specifiche, per lo più legate al processo di incollaggio o rimozione. Questi includono ferite, iperpigmentazione e cicatrici, ma anche le piccole “macchie” che si osservano frequentemente. Si ritiene che la maggior parte di queste reazioni sia legata all’adesivo mediale o al dispositivo stesso, motivo per cui queste reazioni, compresa la dermatite da contatto, vengono definite MARSI (Medical Adhesive-Related Skin Injury).
Le cicatrici possono essere più un disturbo cronico della pelle che si sviluppa nel tempo: possono anche essere una manifestazione clinica successiva di prurito cronico, infezione o dermatite da contatto.
Cause dei problemi della pelle
Gli adesivi medici sono utilizzati in tutti i cerotti. Esistono quattro gruppi di adesivi: A base di lattice, arilati, siliconici e idrocolloidi. La maggior parte degli adesivi si basa sull’acrilato. “Per i bambini e gli adolescenti in particolare, è importante che il cerotto aderisca abbastanza bene da non dover applicare un altro cerotto sopra il dispositivo. Si tratta quindi di un gioco di equilibri tra la corretta adesione del dispositivo e l’evitare l’irritazione della pelle”, ha spiegato Korsgaard Berg.
Il design degli apparecchi è considerato in molte recensioni come la causa principale dei problemi della pelle. Nella dermatite allergica da contatto, le cause delle reazioni sono gli allergeni, ma in questo caso non sono responsabili solo gli allergeni dell’adesivo medico che tocca la pelle, ma anche gli allergeni dell’adesivo nella parte dell’alloggiamento del dispositivo. L’adesivo deve essere abbastanza forte da garantire un’adesione sufficiente, in modo che non siano necessari altri cerotti per indossare il dispositivo per l’intero tempo di utilizzo; spesso si osservano più reazioni quando il dispositivo viene cambiato per tempi di utilizzo più lunghi. Studi trasversali hanno identificato vari fattori associati a problemi cutanei, tra cui la tendenza all’atopia, il tempo di utilizzo prolungato del dispositivo e un numero ridotto di patch cutanei [2].
Ci sono anche altri fattori non specifici, come l’occlusione, l’umidità, la tensione e la pressione al momento dell’applicazione dell’apparecchio. Nel tempo, questo provoca anche un piccolo gruppo di reazioni non specifiche. Si è ipotizzato che una barriera cutanea più vulnerabile nelle persone con diabete di tipo 1 possa spiegare l’alto tasso di problemi cutanei, ma non è stata trovata alcuna prova di ciò in uno studio caso-controllo in cui sono state esaminate diverse barriere cutanee.
Gli studi trasversali hanno evidenziato diversi fattori di associazione con i problemi della pelle, tra cui una predisposizione atopica, cioè la dermatite atopica, l’asma o la dermatite allergica, che portano ad un aumento del rischio di sviluppare problemi della pelle. Anche la durata dell’utilizzo del dispositivo gioca un ruolo importante. “Ci vuole un po’ di tempo prima che i problemi della pelle diventino evidenti. È stato riscontrato che le reazioni iniziano circa 4-8 mesi dopo l’inserimento di un nuovo dispositivo. Alcuni pazienti hanno riferito di non aver avuto reazioni per più di 8 mesi e poi hanno iniziato a reagire a questi dispositivi”, ha spiegato l’esperto.
Prevenzione dei problemi della pelle
Le 6 tecniche di prevenzione dei problemi cutanei sono state descritte nelle dichiarazioni di consenso sugli adesivi medici [3]. Questo vale non solo per i dispositivi per diabetici, ma per tutte le applicazioni degli adesivi medici:
- Scelta dell’adesivo
- Incollaggio ripetuto
- Uso a lungo termine di nastri adesivi
- Cura della pelle
- Tecnica di posa
- Tecnica di rimozione.
I primi 3 punti non possono essere influenzati, ma gli ultimi 3 punti sono stati utilizzati da Anna Korsgaard Berg e dai suoi colleghi in uno studio [4] come parte di un programma di cura della pelle per prevenire i problemi cutanei. Nello studio cluster-controlled sulla cura della pelle, un gruppo di intervento (n=112), che considerava la cura della pelle, l’applicazione e la rimozione, è stato confrontato con un gruppo di controllo (n=58) con la cura abituale. I bambini e gli adolescenti che avevano iniziato il trattamento per il diabete sono stati inclusi nello studio e seguiti per 12 mesi.
Sono state fatte tre raccomandazioni:
- Eviti l’alcol o la disinfezione quando indossa un nuovo dispositivo per il diabete a casa (consigliato anche negli ospedali). L’uso di disinfettanti secca la pelle.
- L’uso di una lozione liquida nei “punti di rottura” del dispositivo per il diabete per rafforzare la pelle in modo che possa tollerare l’uso di questi dispositivi.
- Rimozione delicata.
I risultati hanno mostrato che l’eczema e il prurito non sono stati eliminati nel gruppo del programma di cura della pelle, ma lo sviluppo della ferita è stato ridotto di due terzi rispetto al gruppo di controllo (Fig. 2) .
Opzioni terapeutiche
Il trattamento dei problemi della pelle comprende non solo il trattamento acuto della reazione esatta, ma anche la prevenzione secondaria di nuove reazioni.
La maggior parte dei problemi cutanei guarisce nel tempo grazie al naturale processo di guarigione e non richiede un trattamento acuto, se non quello di evitare l’area interessata (cambiando il lato del dispositivo e non utilizzando un nuovo dispositivo sulla pelle interessata). La prevenzione secondaria, invece, è un modello graduale, in cui il primo passo è la cura della pelle e l’uso di diversi prodotti. Il passo successivo è una sottile barriera liquida che viene incollata alla pelle prima che venga applicato un nuovo dispositivo per il diabete per proteggere la pelle. Quando si applica un cerotto, è importante trovarne uno adatto alla pelle e non uno a base di acrilico. Il passo finale consiste nell’utilizzare un’iniezione o una lozione steroidea preventiva sulla pelle prima di inserire un dispositivo per il diabete. “Tuttavia, faccia attenzione all’atrofia cutanea causata dagli steroidi. È stato dimostrato che l’uso quotidiano di una lozione steroidea per un periodo di sole 4 settimane porta all’atrofia della pelle, il che significa che la barriera cutanea è compromessa e quindi si entra in un circolo vizioso. Si raccomanda quindi di ridurre l’uso di steroidi e di trovare altre soluzioni”.
La crescente popolarità dei dispositivi per diabetici ha portato a un corrispondente aumento dell’incidenza dei problemi cutanei associati al loro utilizzo. Le conseguenze dermatologiche e allergiche a lungo termine dei dispositivi sono ancora in gran parte sconosciute, per cui sono necessarie ulteriori indagini e ricerche continue per comprendere meglio le conseguenze a lungo termine e i potenziali benefici dell’uso di adesivi più rispettosi della pelle, conclude Anna Korsgaard Berg.
Congresso: ATTD 2024
Fonti:
- Korsgaard Berg A: Conferenza “Problemi cutanei causati dai dispositivi per il diabete”, Sessione “Problemi cutanei nel diabete”. La 17esima Conferenza Internazionale sulle Tecnologie Avanzate e i Trattamenti per il Diabete, Firenze, 6-9 marzo 2024.
- Korsgaard Berg A, Zachariae C, Nørgaard K, Svensson J: Problemi cutanei dovuti al trattamento con la tecnologia per il diabete: una revisione narrativa. Archivi della ricerca medica 2023; doi: 10.18103/mra.v11i11.4747.
- McNichol L, Lund C, Rosen T, Gray M: Adesivi medici e sicurezza del paziente: stato della scienza. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2013; 40(4): 365-380; doi: 10.1097/WON.0b013e3182995516.
- Korsgaard Berg A, Grauslund AC, Sørensen F, et al: Un programma di cura della pelle per prevenire i problemi cutanei dovuti ai dispositivi per il diabete nei bambini e negli adolescenti: uno studio di intervento controllato a gruppi. Diabetes Care 2023; 46(10): 1770-1777; doi: 10.2337/dc23-0462.
InFo DIABETOLOGY & ENDOCRINOLOGY 2024; 1(2): 30-32 (pubblicato il 2.5.24, prima della stampa)
