Epatite ABC(EN): profilassi e trattamento – un aggiornamento

Nella fase acuta dell’epatite virale, il quadro clinico è simile per tutti e cinque i patogeni. Le infezioni da HBV e HCV sono le malattie infettive croniche più pericolose a livello mondiale. A differenza delle epatiti A ed E, le epatiti B e C predispongono all’epatite cronica e al carcinoma epatocellulare. In Germania è disponibile una vaccinazione contro l’epatite A e B. Attualmente non esiste un vaccino disponibile in Europa contro HCV, HDV e HEV. L’epatite C può essere curata con farmaci antivirali in oltre il 95% dei casi.

L’epatite virale classica è un’infiammazione del fegato causata dai virus dell’epatite A, B, C, D ed E. Nella regione europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa 100.000 decessi all’anno sono attribuibili all’epatite virale [1]. Il virus dell’epatite A (HAV), esclusivamente patogeno per l’uomo, in genere induce solo un’epatite acuta e si trova principalmente nei Paesi in via di sviluppo. Il virus dell’epatite E (HEV) ha un’epidemiologia simile, ma è diffuso anche nei Paesi industrializzati e può anche indurre una malattia cronica. La cronicizzazione può verificarsi anche con il virus dell’epatite B (HBV), che è diffuso in tutto il mondo e il cui virus satellite, l’epatite D (HDV), aumenta ulteriormente il potenziale cancerogeno. Il virus dell’epatite C (HCV), anch’esso diffuso in tutto il mondo, presenta un rischio elevato di cronicizzazione ed è anche associato a un alto potenziale cancerogeno [2].
“Il cancro al fegato è la terza causa di morte legata al cancro in tutto il mondo e i fattori di rischio modificabili più importanti per il cancro al fegato primario sono le infezioni da virus dell’epatite B o C. Tuttavia, esiste un enorme stigma legato all’epatite, che deve essere affrontato a livello locale e nazionale e in tutta la Regione europea. Questo stigma spesso impedisce alle persone di richiedere tempestivamente il test, il trattamento e il supporto, perpetuando il ciclo dell’infezione e minando gli sforzi della sanità pubblica in materia di salute sessuale e riproduttiva, assistenza prenatale, test e trattamento dell’epatite virale e screening per il cancro al fegato”, ha dichiarato il Dr. Hans Henri Kluge, Direttore Regionale dell’OMS per l’Europa. [18].

Alcune manifestazioni dell’epatite acuta sono specifiche del virus, ma di solito attraversano le seguenti fasi [3]:

• Periodo di incubazione: Il virus si moltiplica e si diffonde senza causare sintomi.
• Fase prodromica o preicterica: sintomi aspecifici come perdita di appetito, sensazione di malessere, nausea e vomito; una nuova avversione per le sigarette (nei fumatori); spesso febbre o dolore all’addome superiore destro; spesso si verificano orticaria e artralgia, soprattutto con l’infezione da HBV.
• Fase itterica: dopo 3-10 giorni, l’urina diventa più scura, seguita da ittero. I sintomi sistemici di solito si attenuano e il paziente si sente meglio, anche se l’ittero aumenta. Il fegato è solitamente ingrossato e doloroso al tatto, mentre i bordi del fegato rimangono morbidi e lisci. Una lieve splenomegalia si verifica nel 15-20% dei pazienti.
• Fase di recupero: durante questo periodo di 2-4 settimane, i sintomi dell’ittero si attenuano. La guarigione spontanea dall’epatite virale acuta si verifica nella maggior parte dei pazienti entro 4-8 settimane dalla comparsa dei sintomi.

Un algoritmo diagnostico semplificato per i pazienti con sospetta epatite virale acuta è mostrato nella Figura 1 [3].

La coinfezione HBV: HDV aumenta il rischio di progressione grave.

L’HBV è prevalentemente endemico nei Paesi in via di sviluppo (ad esempio, Sud-Est asiatico, Africa e Sud America) con tassi di portatori del virus del 5-10%. Oltre alla distribuzione geografica, il tasso di prevalenza dell’HBV dipende anche dal comportamento a rischio [4]. L’HBV si trasmette attraverso il contatto con il sangue di una persona infetta (ad esempio, spazzolino da denti, rasoio, ferita da aghi) o attraverso il contatto sessuale con una persona affetta da epatite B.

Decorso: Il decorso clinico è molto variabile e varia da asintomatico e inapparente a fulminante e grave infiammazione epatica. Nel 90% dei casi, un’infezione acuta da epatite B guarisce da sola [5]. A seconda dell’età, dello stato immunitario e di altri fattori (ad esempio, i mutanti del virus), l’infezione da HBV progredisce verso una forma cronica in circa il 10% dei casi acuti. L’epatite cronica è una delle cause principali dello sviluppo di fibrosi epatica, cirrosi epatica e carcinoma epatocellulare (HCC).

Un’infezione acuta o cronica da HBV può essere accompagnata da un’infezione da HDV, che viene definita simultanea o superinfezione. Il cosiddetto virus satellite HDV si replica solo in presenza di HBV [2]. Il virus è stato descritto per la prima volta come antigene associato all’HBV (“agente delta”) nel 1977. Circa il 5% dei pazienti con infezione cronica da HBV in tutto il mondo sono co-infettati con HDV.

La coinfezione da HDV aumenta notevolmente il rischio di epatite fulminante. Mentre l’infezione simultanea da HDV può essere eliminata nel 95% dei casi, la superinfezione di un portatore di HBV con HDV porta a un decorso cronico nell’80% dei soggetti infetti [2]. Questo aumenta di dieci volte la probabilità di sviluppare fibrosi epatica o cirrosi e triplica il rischio di sviluppare HCC [8]. La via di trasmissione dell’HDV corrisponde a quella dell’HBV.

Trattamento: non esistono farmaci specifici per il trattamento dell’epatite B acuta. Tuttavia, l’epatite B cronica può essere trattata con farmaci antivirali o con interferone pegilato α [5]. La carica virale dell’HBV può essere ridotta con le terapie antivirali disponibili. Poiché l’HBV non può essere eliminato dall’organismo, il trattamento per prevenire la replicazione virale deve spesso essere mantenuto per tutta la vita [9]. I pazienti con cirrosi epatica o con un’attività infiammatoria permanentemente aumentata hanno un rischio maggiore di sviluppare un carcinoma epatocellulare e devono essere monitorati di conseguenza. L’interferone-α pegilato viene talvolta utilizzato per trattare l’HDV, sebbene si tratti di una terapia off-label [9]. [20]La prima e unica opzione di trattamento farmacologico per l’HDV, recentemente approvata in Svizzera, è la bulevirtide (Hepcludex®). La bulevirtide blocca l’ingresso dei virus HB e HD negli epatociti legandosi e inattivando l’NTCP, un trasportatore epatico di sali biliari che funge da recettore essenziale per l’ingresso di HBV/HDV.

Vaccinazione: la vaccinazione protegge dall’infezione da HBV e offre anche una protezione affidabile contro l’HDV. In Svizzera, l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) raccomanda la vaccinazione per i giovani tra gli 11 e i 15 anni come parte dell’immunizzazione di base. La vaccinazione può essere ripetuta in età adulta. Se possibile, i figli di madri HBV-positive dovrebbero ricevere la prima dose di vaccinazione subito dopo la nascita. >La vaccinazione contro l’epatite B induce anticorpi anti-HBs, che conferiscono una protezione vaccinale quasi del 100%; un titolo di 100 UI è considerato attendibilmente protettivo [9]. La vaccinazione contro l’epatite B richiede generalmente tre dosi (entro sei mesi). Per la vaccinazione combinata con l’epatite A, sono necessarie solo due dosi se la prima iniezione viene effettuata prima dei 16 anni. Tuttavia, sono necessarie quattro dosi per il vaccino a sei dosi per i neonati o per un programma di vaccinazione accelerato (0, 1, 2, 12 mesi).

L’epatite C è oggi ben trattabile

L’HCV, insieme all’HBV, è una delle principali cause di malattie epatiche acute e croniche in tutto il mondo [2].

Decorso: Le infezioni acute da HCV sono solitamente asintomatiche o con sintomi simil-influenzali, che guariscono da soli in circa il 15% dei pazienti. Nel 60-85% dei casi di infezione da HCV, si sviluppa l’epatite C cronica. L’immunopatogenesi indotta dall’HCV porta a una riduzione della rigenerazione epatica che, se non trattata, porta allo sviluppo di fibrosi epatica/cirrosi. In circa il 15-20% dei pazienti malati cronici, la cirrosi epatica si sviluppa dopo 20-30 anni. I fattori decisivi per la progressione della cirrosi epatica includono il sesso, i fattori genetici, il consumo di alcol, l’obesità e la resistenza all’insulina. Il 2-4% dei pazienti con cirrosi epatica è a rischio di sviluppare un carcinoma epatocellulare.

Terapia: l’infezione da HCV può essere curata con l’uso di agenti antivirali ad azione diretta (DAA). [15]Da quando sono disponibili i DAA, la terapia a base di interferone è diventata superflua. L’obiettivo principale del trattamento di un’infezione cronica da HCV è l’eradicazione dell’HCV. La cura dell’infezione virale, in termini di risposta virologica sostenuta, è definita come l’assenza di rilevamento virale nel sangue 12 settimane dopo l’inizio della terapia anti-HCV. I pazienti che raggiungono questo endpoint hanno circa il 99% di possibilità di mantenere la cura. Le combinazioni di sostanze sono generalmente molto ben tollerate [9].

L’epatite A provoca l’epatite acuta più frequentemente dell’HEV.

L’HAV e l’HEV sono generalmente classificati come epatiti acute autolimitanti. Circa il 30% dei bambini di età inferiore ai 6 anni e il 70% degli adulti sviluppano l’epatite A acuta. L’epatite E sintomatica si verifica solo nel 5% di tutte le trasmissioni [2].

Progressione: In circa il 10-20% dei casi di epatite A acuta e autolimitante, si verifica una ricaduta durante il decorso della malattia. L’insufficienza epatica acuta è una complicanza molto rara di un’infezione da HAV (circa 0,5-1% dei casi sintomatici), in cui sono particolarmente colpite le persone anziane multimorbide. Sono state descritte gravi conseguenze nel contesto di un’infezione da HEV, in particolare per le donne in gravidanza e per i soggetti immunocompromessi.

Terapia: attualmente esistono solo opzioni di trattamento di supporto per l’infezione acuta da HAV; la terapia antivirale non è ancora disponibile. I pazienti con nausea o vomito persistenti e quelli che mostrano segni di insufficienza epatica devono essere ricoverati e monitorati attentamente. Anche le infezioni da HEV possono essere trattate solo in modo supportivo.

Letteratura:

1. Inselspital Bern: Virale Hepatitis, www.leberzentrum-bern.ch/de/medizinisches-angebot-leber-gallenblase/lebererkrankungen/virale-hepatitis.html, (ultimo accesso 24.07.2024).
2. Bender D, Glitscher M, Hildt E: Die Virushepatitiden A bis E: Prävalenz, Erregermerkmale und Pathogenese Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2022; 65(2): 139–148.
3. «Überblick über die akute Virushepatitis», Sonal Kumar, MD, MPH, Weill Cornell Medical College, Überprüft/überarbeitet Aug. 2022, www.msdmanuals.com, (ultimo accesso 24.07.2024).
4. Robert-Koch-Institut (RKI): Labor für Hepatitisvirus-Infektionen, www.rki.de/DE/Content/Institut/OrgEinheiten/Abt1/FG15/Labor_Hepatitisvirus.html, (ultimo accesso 24.07.2024).
5. «Hepatitis behandeln», Hepatitis Schweiz, https://hepatitis-schweiz.ch/testen-und-behandeln/behandeln, (ultimo accesso 24.07.2024).
6. WHO: Global hepatitis report, 2020.
7. Zhang Z, Urban S: Interplay between Hepatitis D Virus and the Interferon Response. Viruses. 2020 Nov 20; 12(11): 1334.
8. Turon-Lagot V, et al.: Targeting the Host for New Therapeutic Perspectives in Hepatitis D. J Clin Med 2020 Jan 14; 9(1): 222.
9. Universitäts Spital Zürich (USZ): Virushepatitis Therapie, www.usz.ch/fachbereich/gastroenterologie-und-hepatologie/angebot/virushepatitis-therapie, (ultimo accesso 24.07.2024).
10. «Hepatitis B», Amt für Gesundheit, Basel Landschaft, www.baselland.ch, (ultimo accesso 24.07.2024).
11. Bender D, Hildt E: Effect of Hepatitis Viruses on the Nrf2/Keap1-Signaling Pathway and Its Impact on Viral Replication and Pathogenesis. Int J Mol Sci 2019 Sep 19; 20(18): 4659.
12. Robert-Koch-Institut: Epidemiologisches Bulletin, 2021.
13. Mehta P, Grant LM, Reddivari AKR: Viral Hepatitis. [Updated 2024 Mar 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan, www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554549, (ultimo accesso 24.07.2024).
14. Simmons B, et al.: Risk of Late Relapse or Reinfection With Hepatitis C Virus After Achieving a Sustained Virological Response: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2016; 62(6): 683–694.
15. Shin EC, Jeong SH: Natural History, Clinical Manifestations, and Pathogenesis of Hepatitis A. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018 Sep 4; 8(9): a031708.
16. Lhomme S, et al.: Hepatitis E Pathogenesis. Viruses. 2016 Aug 5; 8(8): 212.
17. Koenig KL, Shastry S, Burns MJ: Hepatitis A Virus: Essential Knowledge and a Novel Identify-Isolate-Inform Tool for Frontline Healthcare Providers. West J Emerg Med 2017; 18(6): 1000–1007.
18. Weltgesundheitsorganisation: Welt-Hepatitis-Tag, www.who.int/europe/de/news/item/28-07-2023-world-hepatitis-day–reducing-the-risk-of-liver-cancer, (ultimo accesso 24.07.2024).
19. «Hepatitis B», www.infovac.ch/de/impfunge/nach-krankheiten-geordnet/hepatitis-b, (ultimo accesso 24.07.2024).
20. Swissmedic: Arzneimittelinformation, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 25.09.2024)

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 18–21