La prevenzione delle malattie secondarie legate all’ipertensione è al centro della nuova linea guida sull’ipertensione dell’ESH (Società Europea dell’Ipertensione ). La prevenzione secondaria per quanto riguarda la malattia renale cronica (CKD) è particolarmente enfatizzata. La linea guida raccomanda di misurare anche la velocità di filtrazione glomerulare e – novità assoluta – l’albuminuria al momento della prima diagnosi di ipertensione.
L’ipertensione arteriosa è una causa comune e prevenibile di infarto, ictus, insufficienza renale e morte. I fattori di rischio per l’ipertensione arteriosa includono l’obesità, la cattiva alimentazione, la mancanza di esercizio fisico e lo stress [1]. “Se si considera che l’ipertensione è la causa più comune di malattia renale cronica dopo il diabete mellito e che circa un terzo di tutti i casi di dialisi sono dovuti all’ipertensione, il potenziale della prevenzione secondaria attraverso la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo dell’ipertensione diventa chiaro”, ha spiegato il Prof. Markus van der Giet, MD, Presidente della Lega tedesca per l’ipertensione [2]. “È positivo che la linea guida abbia integrato in modo deciso la valutazione dei parametri renali nel work-up del paziente con ipertensione”, afferma l’esperto [2].
| La CKD è presente con un eGFR <60 ml/min/1.73m2 e/o albuminuria >30 mg/d. In caso di CKD manifesta, le nuove linee guida ESH raccomandano di puntare a ridurre la pressione arteriosa al di sotto di 130/80 mmHg se è presente albuminuria. Nei pazienti con CKD senza albuminuria, la pressione arteriosa deve essere abbassata all’intervallo 130/70-139/79 mmHg. |
L’eGFR e l’aumento dell’albuminuria come fattori di rischio indipendenti.
“Le nuove linee guida sono una pietra miliare in termini di prevenzione secondaria e contribuiranno a garantire che un numero minore di persone sviluppi una grave malattia renale come conseguenza dell’ipertensione e richieda una terapia renale sostitutiva”, ha riassunto il Prof. van der Giet [2]. Le nuove linee guida raccomandano la valutazione della funzione renale (eGFR secondo la formula EPI-CKD), un’ecografia renale e la determinazione della perdita di albumina attraverso il rene nelle urine spontanee del mattino, quando l’ipertensione viene diagnosticata per la prima volta [3]. La Prof.ssa Julia Weinmann-Menke, portavoce della Società Tedesca di Nefrologia (DGfN), è particolarmente soddisfatta della raccomandazione sull’esame delle urine: “La linea guida sottolinea che l’eGFR e il rapporto albumina-creatinina sono due fattori di rischio indipendenti. In precedenza, il rapporto albumina-creatinina nelle urine veniva analizzato solo se l’eGFR era già ridotto e i reni erano già danneggiati. Tuttavia, un aumento dell’albuminuria indica un danno renale in una fase precoce e indipendentemente dall’eGFR e rappresenta quindi un vero e proprio marcatore di diagnosi precoce. La DGfN si batte da anni per integrare questo marcatore negli esami di controllo generali, finora invano. Riteniamo che l’attuale linea guida segni finalmente un cambiamento di paradigma” [2].
| Quali intervalli di screening scegliere? |
| Per i pazienti ipertesi che non presentano danni agli organi associati all’ipertensione al momento della diagnosi iniziale, le linee guida raccomandano di misurare l’eGFR e il rapporto albumina-creatinina ogni tre anni. |
| I pazienti con danni renali preesistenti dovrebbero essere sottoposti a screening più frequentemente, ad esempio annualmente. Questo è l’unico modo per garantire che non si perda la finestra di opportunità per l’uso di farmaci moderni come gli inibitori SGLT-2, che possono arrestare efficacemente la perdita della funzione renale. Questo perché questi farmaci possono essere prescritti inizialmente solo se l’eGFR non è ancora inferiore a 25 ml/min/1,73m2. |
| a [2,3] |
Qual è il criterio per il rinvio a uno specialista?
Sia il Prof. Weinmann-Menke che il Prof. van der Giet sottolineano che il trattamento della malattia renale cronica associata all’ipertensione incipiente può essere effettuato nello studio del medico di famiglia [2]. “L’abbassamento della pressione arteriosa con i soli farmaci è spesso sufficiente a fermare la progressione del danno renale”. Secondo entrambi, il rinvio a un nefrologo è raccomandato solo se la funzione renale scende al di sotto di 60 ml/min/1.73 m2 o c’è sangue nelle urine che non può essere spiegato da una malattia urologica, ci sono quantità significative di proteine nelle urine, la pressione arteriosa non può essere controllata nemmeno con tre farmaci, la funzione renale è in rapido declino o c’è un sospetto fondato di una malattia renale specifica (ad esempio, la malattia renale policistica).
Letteratura:
- «European Society of Hypertension announces comprehensive new Guidelines for the Management of Arterial Hypertension», European Society of Hypertension, 28.06.2023.
- «Neue ESH-Leitlinie: Bei Hochdruckpatientinnen und -patienten muss regelmässig die Albumin-Kreatinin-Ratio erhoben werden», Deutsche Hochdruckliga, 27.06.2023.
- Mancia G, et al.: Authors/Task Force Members:. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print. PMID: 37345492.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(11): 21
