Ci sono sviluppi attuali nel trattamento delle singole malattie gastroenterologiche. Oltre alle nuove opzioni terapeutiche con un’eccellente efficacia e buone possibilità di guarigione per le persone colpite, gruppi di sostanze già sperimentate stanno vivendo un revival.
Esofago e reflusso gastrico: Gaviscon®.
Gli inibitori della pompa protonica (IPP) sono i farmaci più comunemente prescritti al mondo. Tuttavia, possono avere effetti collaterali rilevanti se utilizzati in modo ingiustificato per un lungo periodo di tempo [1].
Con una terapia a lungo termine non necessaria, la carenza di acido porta a una sovracrescita batterica enterica e alla diarrea associata al Clostridium difficile. Le interazioni farmacocinetiche possono verificarsi anche con il metabolismo simultaneo attraverso gli enzimi dipendenti dal citocromo P450. L’indebolimento dell’effetto del clopidogrel può quindi aumentare il rischio cardiovascolare. Se sono necessari agenti gastroprotettivi, si devono utilizzare bloccanti H2 o antiacidi.
Inoltre, l’assorbimento dei singoli minerali viene disturbato. Nel caso del magnesio, questo può portare a tachicardia e sintomi neurologici, soprattutto con la somministrazione contemporanea di diuretici e/o digossina. L’assunzione ridotta di calcio comporta un aumento del rischio di fratture con l’uso di PPI a lungo termine [2]. Inoltre, c’è un assorbimento ridotto della vitamina B12, perché un’insufficiente quantità di acidi gastrici causa una scarsa produzione di “fattore intrinseco”. Esistono numerosi studi sui potenziali effetti collaterali della terapia con PPI a lungo termine. A causa della disomogeneità dei collettivi, non sono completamente comparabili.
La Società Americana di Gastroenterologia (AGA) approva la terapia con PPI a lungo termine solo per i pazienti con GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) e complicazioni correlate al reflusso, esofago di Barrett con e senza sintomi di reflusso e pazienti ad alto rischio di emorragia in trattamento con FANS. In tutti gli altri pazienti, i bloccanti acidi devono essere interrotti tempestivamente o passare ad altre sostanze, come gli antagonisti H2 o gli antiacidi. L’alternativa consigliata è Gaviscon®, che è sul mercato dal 1965 ed è caduto nel dimenticatoio a causa dell’uso eccessivo di IPP. È realizzato in alginato. Questo galleggia sul contenuto dello stomaco come una zattera (“zattera di alginato”) formando una schiuma di gel e protegge dal reflusso acido in modo più efficace degli antiacidi [3,4].
Terapia attuale dell’epatite C
In passato, l’epatite C veniva trattata con interferone e ribavirina per 24-72 settimane, con una probabilità di guarigione massima dell’80%. Dall’introduzione dei nuovi “antivirali ad azione diretta” (DAA), questo periodo è stato ridotto a 12 settimane – oltre il 90% è guarito. Uno svantaggio è il costo molto elevato della terapia. Uno tratta con combinazioni di due o tre. In caso di cirrosi epatica concomitante, viene somministrata anche la ribavirina. Con grandi dinamiche di trattamento, la Società Svizzera di Gastroenterologia ha emesso delle raccomandazioni di esperti [5,6]. L’Associazione Europea per lo Studio del Fegato (EASL) ha anche progettato un’APP gratuita (www.hcvadvisor.com), che prescrive il percorso terapeutico corretto dopo aver inserito i dati rilevanti del paziente.
Trattamento della sindrome dell’intestino irritabile con costipazione: Linaclotid/Constella
La sindrome dell’intestino irritabile si divide in sottotipi con tendenza alla stipsi, alla diarrea o a entrambe. Il linaclotide (Constella®) può essere utilizzato per la stipsi da moderata a grave. Aumenta la secrezione di cloruro e bicarbonato nel lume dell’intestino tenue e quindi il passaggio intestinale [7].
Malattia infiammatoria intestinale CED (colite ulcerosa, malattia di Crohn)
Nella colite ulcerosa, in passato sono stati utilizzati corticosteroidi sistemici se la somministrazione di 5-ASA non aveva successo. Oggi Cortiment MMX® viene somministrato con budesonide come corticosteroide sintetico, il cui profilo di effetti collaterali si dice corrisponda a quello di un placebo. La situazione è simile per la malattia di Crohn. In questo caso, la budesonide viene utilizzata con successo come Budenofalk® con una dose singola di 3 mg/d.
I biologici sono utilizzati anche per le forme gravi di colite ulcerosa e di malattia di Crohn. Nel corso dell’infiammazione, l’organismo produce grandi quantità di fattore di necrosi tumorale-α come mediatore infiammatorio naturale. Questo è il punto in cui i bloccanti del TNF attaccano. Le sostanze utilizzate in Svizzera sono adalimumab (Humira®), certolizumab pegol (Cimzia®), golimumab (Simponi®) e infliximab (Remicade®) (tab. 1).
Procedure gastroenterologiche pianificate in corso di anticoagulazione
Le linee guida della Società Svizzera di Gastroenterologia (SGG/SSG) del 2016 [9] offrono un aiuto decisionale differenziato. Si distinguono le procedure senza rischio di sanguinamento (endoscopia senza biopsia), a basso rischio di sanguinamento (endoscopia con biopsia) e ad alto rischio di sanguinamento (endoscopia più polipectomia).
Fonte: Aggiornamento di Medicina Interna Generale, 15-18 novembre 2017, Zurigo
Letteratura:
- Freedberg DE, Kim LS, Yang YX: Rischi e benefici dell’uso a lungo termine degli inibitori della pompa protonica: revisione degli esperti e consigli di buona pratica dell’Associazione Gastroenterologica Americana. Gastroenterologia 2017; 152(4): 706-715.
- Fox M, Vavricka St, Halama M: Malattia da reflusso gastroesofageo. Opzioni diagnostiche e terapeutiche. HAUSARZT PRAXIS 2017; 12(6): 24-31.
- Tran T, Lowry AM, El-Serag HB: Meta-analisi: l’efficacia delle terapie da banco per la malattia da reflusso gastro-esofageo. Farmacologia e Terapeutica Alimentare 2007; 25(2): 143-153.
- Chatfield S: Un confronto dell’efficacia della preparazione di alginato. Gavicson Advance, con placebo nel trattamento della malattia da reflusso gastro-esofageo. Curr Med Res Opin 1999; 15(3): 152-159.
- Müllhaupt B, Fehr J, Moradpour D, et al: Trattamento dell’epatite cronica C – Aggiornamento novembre 2017 Dichiarazione di opinione degli esperti SASL-SSI. 2017;%20Word%
- Moradpour D, Müllhaupt B: Epatite C: terapia attuale; ativirali ad azione diretta. Swiss Medical Forum 2015; 15(17): 366-370.
- Rao S, et al: Uno studio randomizzato e controllato di 12 settimane con un periodo di sospensione randomizzato di 4 settimane per valutare l’efficacia e la sicurezza del linaclotide nella sindrome dell’intestino irritabile con costipazione. Am J Gastroenterol 2012; 107(11): 1714-1724.
- SMCCV Malattia infiammatoria intestinale: Terapia delle IBD oggi e domani. Una piccola guida per le persone colpite. (https://gesundheit-heute.ch2017/01)
- SGG: agenti antiaggreganti, anticoagulanti orali e valutazione della diatesi emorragica nelle procedure gastrointestinali elettive (endoscopia, biopsia epatica e FNA). Gestione pratica 2016. (www.sggssg.ch/richtlinien-empfehlungen/oral-anticoagulants-practical-management-2016/)
Per ulteriori informazioni sull’uso di PPI e Gaviscon®, vedere la referenza [2].
PRATICA GP 2018; 13(1): 35-36
