Il rigurgito mitralico funzionale (FMR), a differenza del rigurgito mitralico primario, è causato dalla disfunzione ventricolare. Poiché è sempre una conseguenza della malattia ventricolare sinistra, una terapia farmacologica ottimale per l’insufficienza cardiaca è il primo passo nella gestione di questi pazienti. Inoltre, negli ultimi anni si sono affermate anche le procedure interventistiche con catetere per la terapia, tra cui la cosiddetta riparazione edge-to-edge con il sistema MitraClip.
Il rigurgito della valvola mitrale è il secondo difetto valvolare acquisito più comune negli adulti e la forma più comune di insufficienza valvolare. In base alla loro eziologia, si dividono in insufficienze primarie (degenerative) e secondarie (funzionali), per cui la rispettiva strategia di trattamento è fondamentalmente diversa. A differenza del rigurgito mitralico primario, in cui la valvola è colpita di per sé da anomalie strutturali o da processi degenerativi della valvola stessa, il rigurgito mitralico secondario o funzionale (FMR), che si verifica nel contesto della disfunzione ventricolare sinistra, non solo è più comune e associato a una prognosi peggiore nei pazienti con insufficienza cardiaca, ma anche il beneficio della riparazione chirurgica della valvola è più incerto rispetto al rigurgito mitralico primario. In precedenza, la FMR era considerata prevalentemente basata sulla malattia ventricolare, sia sulla cardiomiopatia ischemica (ICMP) che sulla cardiomiopatia dilatativa (DCMP). Negli ultimi anni, tuttavia, la diagnosi di MI atriale funzionale (AFMR) in presenza di dilatazione atriale sinistra, di solito nel contesto della fibrillazione atriale cronica, è diventata più comune (Fig. 1) [2]. Questo è di importanza cruciale, in quanto permette di classificare fisiopatologicamente le MI gravi che si verificano frequentemente, nonostante la funzione e la geometria ventricolare normali e la mobilità normale dei lembi valvolari. I risultati iniziali dello studio suggeriscono anche che i pazienti con AFMR possono trarre beneficio dalla terapia.
Opzione terapeutica con basso rischio periinterventistico
A fronte dell’attuale necessità di terapia della valvola mitrale in questi pazienti, negli ultimi anni si sono affermate terapie interventistiche meno invasive, che si rifanno alle tecniche di ricostruzione chirurgica. Il metodo più comunemente utilizzato è la ricostruzione percutanea della valvola mitrale “riparazione da bordo a bordo” con il sistema MitraClip (Abbott Vascular), che è un’opzione di trattamento con un basso rischio periinterventistico. In uno studio controllato e randomizzato (EVEREST II) che ha incluso 279 pazienti con rigurgito mitralico prevalentemente primario, il sistema MitraClip è stato confrontato con la chirurgia cardiaca in una randomizzazione 2:1. La terapia con MitraClip era inferiore all’intervento chirurgico in termini di riduzione dell’insufficienza, ma ha mostrato una sicurezza superiore e un beneficio clinico paragonabile a quello dell’intervento chirurgico anche dopo cinque anni [3]. Come per la terapia chirurgica, tuttavia, negli studi controllati non è stato dimostrato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza per la procedura MitraClip rispetto alla sola terapia farmacologica. Ad oggi, esistono solo un’analisi post hoc dello studio EVEREST II e uno studio monocentrico, retrospettivo, abbinato per propensione, che suggeriscono l’equivalenza con la terapia chirurgica e la superiorità rispetto alla terapia farmacologica.
Rivelazione della controversia tra COAPT e MITRA-FR
I risultati di due recenti studi randomizzati e controllati (COAPT e MITRA-FR) che hanno confrontato la terapia conservativa e la MitraClip sono stati contrastanti. La riparazione percutanea della valvola mitrale con MitraClip ha ridotto la mortalità per tutte le cause e la degenza ospedaliera nei pazienti con rigurgito mitralico almeno da moderato a grave nello studio COAPT, rispetto alla sola terapia farmacologica basata sulla linea guida. Tuttavia, i dati dello studio MITRA-FR, pubblicato in contemporanea, non hanno mostrato alcun beneficio prognostico per i pazienti con insufficienza cardiaca avanzata e ventricolo sinistro gravemente ingrossato, per cui il trattamento con MitraClip deve essere eseguito solo dopo un’attenta selezione del paziente e un processo decisionale del team cardiaco [4,5].
Criteri di selezione dei pazienti
Secondo il Prof. Dr. Philipp Lurz, medico senior dirigente della Clinica Universitaria di Cardiologia presso il Centro Cardiologico di Lipsia, la selezione di un paziente con FMR per il trattamento transcatetere dipende quindi da vari aspetti. Questi includono la gravità del rigurgito mitralico e della disfunzione ventricolare sinistra, nonché l’ottimizzazione della terapia medica guidata (GDMT) [1]. Una terapia farmacologica ottimale per l’insufficienza cardiaca e, se indicato, l’impianto di un pacemaker di risincronizzazione (sistema CRT) sono quindi ancora i capisaldi della terapia per il rigurgito funzionale della valvola mitrale. Tuttavia, anche con una terapia farmacologica e CRT ottimale, la maggior parte dei pazienti rimane con un rigurgito mitralico sintomatico grave. Secondo la linea guida, se la rivascolarizzazione non è indicata e il rischio chirurgico non è basso, si può eseguire una procedura percutanea edge-to-edge nei pazienti con rigurgito mitralico secondario grave e una LVEF >Il 30% che rimane sintomatico nonostante il trattamento medico ottimale (compresa la CRT se indicata) e in cui l’ecocardiografia mostra una morfologia valvolare appropriata per evitare l’inutilità, deve essere preso in considerazione. La riparazione transcatetere edge-to-edge (TEER) dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti sintomatici selezionati che non sono candidati all’intervento chirurgico e soddisfano i criteri che suggeriscono una maggiore possibilità di risposta alla terapia [6].
Messaggi da portare a casa
- Il rigurgito mitralico funzionale è associato all’insufficienza cardiaca.
- La terapia farmacologica è sempre la prima scelta di trattamento.
- Se non c’è risposta alla terapia farmacologica, le opzioni di terapia interventistica sono una buona opzione.
Congresso: Simposio clinico interdisciplinare della DGIM
Letteratura:
- Prof. Dr. Philipp Lurz: Terapia interventistica della valvola mitrale – a che punto siamo oggi e che dire del rigurgito tricuspidale residuo, Simposio clinico interdisciplinare DGIM, 30.04.2022.
- Dferm S, et al: Rigurgito mitralico funzionale atriale: argomento di revisione JACC della settimana. JACC 2019; https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.02.061.
- Mauri L, et al: Lo Studio EVEREST II: disegno e razionale di uno studio randomizzato del sistema mitraclip evalve rispetto alla chirurgia della valvola mitrale per il rigurgito mitralico. Am Heart J 2010; doi: 10.1016/j.ahj.2010.04.009.
- Stone GW, et al: Riparazione transcatetere della valvola mitrale nei pazienti con insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1805374.
- Obadia JF, et al: Riparazione percutanea o trattamento medico per il rigurgito mitralico secondario. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1805374.
- Vahanian A, et al: Linee guida ESC/EACTS 2021 per la gestione della cardiopatia valvolare: sviluppate dalla Task Force per la gestione della cardiopatia valvolare della Società Europea di Cardiologia (ESC) e dell’Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS). European Heart Journal 2022; doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac051.
CARDIOVASC 2022; 21(3): 24-25
