Caso clinico: La famiglia si presenta al pronto soccorso con la figlia di 18 mesi perché da settimane c’è un arrossamento nella zona del pannolino, che non ha risposto al trattamento prescritto dal pediatra con Imazol® crema in pasta e una crema allo zinco. I genitori temono che si tratti di un’infezione. A quanto pare, la figlia non era particolarmente turbata dai cambiamenti. Per il resto, finora è stata sana e si sta sviluppando in modo appropriato per la sua età. Nell’area del pannolino, è rilevabile un eritema fortemente demarcato, molto rosso, con singole lesioni paragonabili più piccole sull’addome inferiore (Fig. 1).
Quiz
Sulla base di queste informazioni, quale diagnosi è più probabile?
A Eczema atopico
B Dermatite da pannolino irritativo-tossica
C Tordo con le mandrie randagie
D Psoriasi
E Dermatite da carenza di zinco
Diagnosi e discussione: i risultati clinici con eritema rosso vivo, omogeneo e nettamente delimitato sono sorprendenti e differiscono chiaramente dalla classica dermatite da pannolino irritante-tossica. È caratterizzata da macule e papule eritematose che compaiono nelle aree convesse a diretto contatto con il pannolino, con esclusione primaria delle flessioni. Il mughetto da pannolino si presenta in modo diverso anche nella sua forma classica: come macule eritematose e squamose con infestazione delle flessioni e papule e pustole separate da esse (lesioni satelliti), che possono anche estendersi oltre l’area del pannolino. L’eczema atopico risparmia in modo caratteristico l’area del pannolino.
In prima istanza, questa presentazione clinica è coerente con la manifestazione della psoriasi infantile. Circa il 30% di tutti i pazienti affetti da psoriasi sviluppa per la prima volta le manifestazioni cutanee nell’infanzia e nell’adolescenza [1]. Tuttavia, l’insorgenza congenita o nel primo anno di vita è molto rara. Tuttavia, in questi bambini, l’area del pannolino è molto spesso colpita esclusivamente o prevalentemente [2]. È possibile che questa manifestazione sia dovuta all’effetto di stimolo isomorfico (fenomeno di Köbner) nell’ambiente irritativo del pannolino. A causa dell’umidità permanente e dell’occlusione, spesso manca la tipica desquamazione, il che complica la diagnosi clinica. Il bordo netto delle lesioni, che è sempre molto caratteristico della psoriasi, è indicativo; inoltre, un’infestazione dell’ombelico può essere diagnosticamente utile. Non bisogna lasciarsi turbare da manifestazioni aggiuntive sul viso, che sono abbastanza tipiche della psoriasi a questa età, a differenza di quanto accade più tardi nella vita [2].
La prognosi della psoriasi da pannolino è controversa e difficile da prevedere nei singoli casi. Molti bambini possono avere una reazione psoriasiforme transitoria, magari con un fattore scatenante infettivo, ma altri possono sviluppare la psoriasi più tardi, anche a distanza di anni. I fattori prognostici negativi sono un’anamnesi familiare positiva di psoriasi e manifestazioni estese su altre parti del corpo.
Le diagnosi differenziali includono, in particolare, l’eczema infantile seborroico e una reazione di ipersensibilità psoriasiforme a seguito della dermatite da pannolino da Candida (dermatite da pannolino da Candida con reazione psoriasiforme Id). Quest’ultima non è così rara e dovrebbe essere presa in considerazione soprattutto nei casi di mughetto da pannolino inizialmente chiaro e di anamnesi familiare negativa per la psoriasi, e ha una prognosi molto migliore in termini di decorso a lungo termine e di possibilità di sviluppare le manifestazioni classiche della psoriasi più avanti nella vita. L’eczema seborroico infantile può essere clinicamente difficile o impossibile da distinguere dalla psoriasi, ma spesso è più pallido, spesso colpisce altre flessioni come il collo e l’ascella, ed è più facile da trattare.
Nei bambini poco floridi, una dermatite da carenza di zinco deve essere considerata come una diagnosi differenziale molto rara e ricercata attraverso la chimica di laboratorio; la carenza di zinco può verificarsi sia a livello alimentare (soprattutto nei neonati prematuri) sia nel contesto dell’acrodermatite enteropatica.
Terapia: la psoriasi da pannolino non risponde al trattamento classico della dermatite da pannolino con crema allo zinco e topici nutrienti. Il trattamento antinfiammatorio a lungo termine con steroidi topici inizialmente moderati, con transizione verso gli inibitori della calcineurina, è spesso estremamente efficace.
Letteratura:
- Silverberg NB: Aggiornamento sulla psoriasi pediatrica. Cutis 2015; 95: 147-152.
- Eichenfield LF, Frieden IJ: Dermatologia neonatale e infantile. 3a edizione. Elsevier Saunders 2015.
PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(1): 22-23
