Forme di trattamento psicoterapeutico

I disturbi da uso di sostanze (SGS) sono molto diffusi in tutto il mondo. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la prevalenza è di circa il 4-5% in tutto il mondo. Oltre ad abbassare la soglia di ingresso per il trattamento iniziale, un trattamento di successo richiede anche una terapia integrata e modulare che sia personalizzata per il paziente e che includa le comorbidità psichiatriche oltre al trattamento specifico per la sostanza.

I disturbi da uso di sostanze (SGS) (Tab. 1) sono diffusi in tutto il mondo [1]. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la prevalenza della SGS è di circa il 4-5% in tutto il mondo [2]. Secondo l’Ufficio federale della sanità pubblica, solo in Svizzera circa 250.000 persone sono dipendenti dall’alcol [3]. Le conseguenze dirette e indirette del consumo comportano elevati costi socio-economici. L’abuso di alcol da solo causa costi annuali di circa 4,2 miliardi di franchi svizzeri in Svizzera [4]. La caratteristica principale della SGS è l’uso persistente e spesso compulsivo di sostanze, nonostante le conseguenze negative [5]. Le SGS sono spesso caratterizzate da un decorso cronico con ripetute ricadute. Per quanto riguarda l’eziologia, viene postulata una complessa interazione tra fattori bio-psico-sociali e le proprietà della sostanza [6].

Deficit di fornitura di SGS

Sebbene le persone affette da SGS ricorrano spesso al sistema sanitario, esiste un chiaro deficit di assistenza, in quanto le persone colpite non vengono trattate affatto o vengono trattate molto tardi. Ad esempio, il divario di copertura per i disturbi da uso di alcol (AGS) è in media del 76% [7]. In uno studio americano è stato dimostrato che, nonostante la consapevolezza della necessità di un trattamento, quasi la metà delle persone con AGS non era disposta a interrompere il consumo di alcol, ma puntava a una riduzione del consumo [8].

Nella linea guida terapeutica inglese e, nel frattempo, anche in quella tedesca [9], la riduzione della quantità di alcolici viene di conseguenza suggerita come obiettivo terapeutico, anche nel senso di “riduzione del danno”. Nonostante l’elevato carico di malattie causato dalla SGS [10], esse sono stigmatizzate nella società e la loro definizione di malattia è spesso messa in discussione [11]. Pertanto, la diagnosi precoce, il lavoro motivazionale e la riduzione della stigmatizzazione svolgono un ruolo importante nell’abbassare la soglia di ingresso al trattamento. Inoltre, un’interconnessione di diversi servizi è fondamentale per garantire il trattamento più efficace e sostenibile possibile.

Comorbilità psichiatrica nella SGS

Nonostante i crescenti approcci terapeutici basati sull’evidenza per la SGS, il 50-60% dei malati ha una ricaduta entro un anno dal trattamento [12]. Inoltre, la pratica clinica mostra che le persone con SGS hanno spesso quadri clinici complessi e soffrono di disturbi mentali aggiuntivi (pazienti con doppia diagnosi). La prevalenza della comorbilità psichiatrica è tra il 30-45% per i pazienti con AGS e tra il 45-72% per quelli con SGS da sostanze illecite [13,14]. È stato dimostrato che un approccio terapeutico integrativo e multiprofessionale che tenga conto dei disturbi mentali aggiuntivi rispetto alla SGS è superiore ai trattamenti non integrati [15]. Non tutti i pazienti con doppia diagnosi beneficiano degli stessi interventi. Pertanto, l’offerta di trattamento deve essere adattata al singolo paziente [16,17].

Come hanno dimostrato studi recenti, i pazienti con SGS hanno maggiori probabilità di vivere eventi traumatici e questi traumi sono anche più gravi rispetto alla popolazione normale [18]. La prevalenza del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) nei pazienti con SGS è compresa tra il 25 e il 51% [19-21]. I pazienti con trauma e SGS hanno maggiori probabilità di ricaduta e di abbandono del trattamento e spesso sono esclusi dai trattamenti specifici per il trauma a causa della SGS [22,23]. Tuttavia, si dovrebbe cercare di includere le sequele del trauma nel trattamento della SGS. Per questo motivo, i servizi di trattamento terapeutico integrato sono necessari per fornire ai pazienti strategie di successo flessibili e a lungo termine.

Approcci terapeutici basati sull’evidenza per la SGS e le comorbidità psichiatriche

Il National Institute on Drug Abuse (NIDA) ha postulato tredici aspetti chiave per un trattamento efficace della SGS (Tab. 2) [24]. Si sottolinea che il trattamento della SGS deve essere adattato individualmente a ciascun paziente e alle sue possibili co-morbilità. Di seguito è riportato uno schema esemplare di un programma di trattamento modulare integrato che mostra l’interconnessione delle diverse unità di trattamento (Fig. 1).

Terapia multimodale per SGS e doppia diagnosi

Idealmente, esiste un’offerta di trattamento modulare e combinabile individualmente, sia per le cure in regime di ricovero che per quelle in regime diurno. Oltre al trattamento somatomico e farmacologico, la terapia psicoterapeutica di gruppo svolge un ruolo importante. Una combinazione di servizi di gruppo specifici per la diagnosi, gruppi basati sulle competenze, arte e terapia occupazionale, nonché gruppi di attivazione e di movimento si è dimostrata molto valida nella pratica.

Un ambiente di trattamento ospedaliero può essere necessario per prendere le distanze dal comportamento di consumo, lontano dall’ambiente abituale, e per effettuare il trattamento dell’astinenza e/o l’intervento in caso di crisi. In queste situazioni, il trattamento in regime ambulatoriale o diurno non è solitamente possibile. Il trattamento ospedaliero, che varia a seconda dell’individuo, può anche includere ulteriori chiarimenti diagnostici (di ulteriori malattie mentali e somatiche), approcci motivazionali e un trattamento psicoterapeutico intensificato dei disturbi mentali specifici delle sostanze e di altro tipo in contesti individuali e di gruppo.

Il successivo trattamento diurno in una clinica diurna corrisponde a un “livello di cura” intermedio e consente di consolidare l’astinenza o la riduzione delle sostanze ottenute in regime di ricovero, nonché di approfondire la terapia delle comorbidità psicologiche. Per i pazienti ambulatoriali, l’intenzione può anche essere quella di evitare gli interventi in regime di ricovero attraverso un’offerta terapeutica intensificata. Importanti obiettivi generali, come in tutti i contesti, sono il recupero della salute e l’integrazione sociale e lavorativa (recupero). Rispetto al trattamento ambulatoriale, l’ambiente diurno offre un’implementazione più intensa degli obiettivi terapeutici, motiva attraverso l’ambiente di gruppo e serve ad ampliare la rete sociale. Inoltre, c’è un legame più stretto tra il contenuto della terapia e la vita quotidiana.

Terapie di gruppo psicoterapeutiche selezionate

La prevenzione delle ricadute dovrebbe avvenire nelle prime fasi del trattamento delle persone con SGS e, oltre alla gestione delle ricadute, dovrebbe mirare a rendere le persone colpite esperte della loro malattia. La prevenzione delle ricadute prevede la riduzione del rischio di ricaduta, migliorando la funzione di autocontrollo. Le situazioni ad alto rischio devono essere riconosciute e devono essere insegnate le strategie di coping. Si devono imparare anche le strategie per affrontare il desiderio di sostanze (craving). La limitazione del danno dopo le ricadute è centrale [25].

L’allenamento alla mindfulness consente un migliore controllo del comportamento emotivo impulsivo e mostra un impatto positivo sulle capacità cognitive nelle persone con SGS. L’obiettivo è aiutare i pazienti a passare da una modalità di risposta passiva-automatica ad un’azione attiva e autodeterminata, come prerequisito per l’applicazione di ulteriori strategie di gestione delle ricadute [26,27].

La formazione interattiva sulle abilità può aiutare a migliorare i disturbi profondi della regolazione delle emozioni e dell’autostima [28]. La formazione serve a rendere i pazienti consapevoli delle competenze che già possiedono, in modo che possano applicarle nelle situazioni di crisi. Inoltre, è necessario apprendere, formare e automatizzare nuove competenze.

Seeking Safety è un programma di trattamento integrativo per le persone con SGS che soffrono delle conseguenze di esperienze traumatiche [29]. L’approccio stabilizzante e orientato alle risorse consiste in interventi cognitivi, comportamentali e interpersonali. I pazienti imparano strategie per affrontare i sintomi del trauma (“flashback”, incubi, sentimenti negativi), si esercitano a vivere senza consumo, imparano a prendersi cura di sé e ad acquisire sicurezza, a trovare persone affidabili, a liberarsi dalla violenza domestica e a prevenire comportamenti autolesionistici.

La terapia schematica è stata concepita per i pazienti con disturbi della personalità e sequele di traumi complessi [30]. L’assunto di base è che quando i bisogni dei bambini non vengono soddisfatti/violati, emergono schemi disadattivi che portano a strategie di coping disfunzionali. Oltre agli interventi cognitivo-comportamentali e di attivazione delle emozioni, la “rassicurazione limitata” e il confronto empatico svolgono un ruolo importante. I pazienti devono imparare a cambiare i sentimenti dolorosi e i modelli di comportamento disfunzionali nel senso della post-maturazione.

Il Sistema di Analisi Cognitivo Comportamentale della Psicoterapia (CBASP) [31] è stato sviluppato per i pazienti con depressione cronica. Gli obiettivi sono il riconoscimento delle conseguenze del proprio comportamento, l’acquisizione di un’autentica empatia, l’apprendimento di abilità di risoluzione dei problemi sociali e di strategie di coping, nonché un processo di guarigione interpersonale rispetto a traumi precedenti. Questo si ottiene attraverso l’analisi della situazione e l’analisi discriminante, oltre al “coinvolgimento personale disciplinato” da parte del terapeuta.

Conclusione per la pratica

Per fornire un’assistenza ottimale alle persone con SGS, è fondamentale abbassare la soglia di ingresso per il trattamento iniziale. Un trattamento di successo richiede una terapia personalizzata, integrata e modulare che includa non solo il trattamento specifico della sostanza, ma anche le comorbidità psichiatriche. La terapia specifica per i pazienti con SGS svolge un ruolo particolarmente importante in questo caso. Per far fronte alla complessità della SGS e delle diagnosi doppie e per promuovere la sostenibilità, è fondamentale uno stretto collegamento e una continuità tra i diversi livelli di assistenza. Idealmente, c’è quindi uno stretto legame tra i servizi di terapia in regime di ricovero, diurno e ambulatoriale. Oltre al supporto continuo per i pazienti, questo consente un consolidamento trasversale dei contenuti della terapia.

Messaggi da portare a casa

• Per fornire un’assistenza ottimale alle persone con disturbi da uso di sostanze, è fondamentale abbassare la soglia di ingresso al trattamento iniziale.
• Un trattamento di successo richiede una terapia personalizzata per il paziente, integrata e modulare,
• che, oltre al trattamento specifico per le sostanze, comprende anche le comorbidità psichiatriche.
• La terapia specifica per i pazienti con SGS gioca un ruolo importante.
• Uno stretto collegamento tra le offerte di terapia in regime di ricovero, diurno e ambulatoriale consente un consolidamento trasversale dei contenuti terapeutici.

Letteratura:

1. UNODC. Rapporto Mondiale sulle Droghe 2012: (pubblicazione delle Nazioni Unite, n. di vendita E.12.XI.1).
2. Wittchen HU, Jacobi F, et al: La dimensione e l’onere dei disturbi mentali e di altri disturbi del cervello in Europa 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21(9): 655-679.
3. Kuendig H (2010): Stima del numero di persone dipendenti dall’alcool nella popolazione elvetica (Rapporto di ricerca, 56). Losanna: Addiction Info Suisse.
4. Fischer B, Telser H, et al. (2014): Costi legati all’alcol in Svizzera. Rapporto finale commissionato dall’Ufficio federale della sanità pubblica Contratto n. 12.00466. Olten:  Polinomica.
5. Volkow ND, Koob GF, McLellan AT: I progressi neurobiologici del modello di malattia cerebrale della dipendenza. N Engl J Med 2016; 374 (4): 363-371.
6. Volkow ND, Morales M: Il cervello sulle droghe: dalla ricompensa alla dipendenza. Cell 2015; 162 (4): 712-725.
7. Kohn R e altri: Il divario di trattamento nella cura della salute mentale. Bull World Health Organ 2004; 82 (11): 858-66.
8. Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), Risultati del sondaggio nazionale 2012 sull’uso di droghe e sulla salute: Sintesi dei risultati nazionali, NSDUH Series H-46, pubblicazione HHS n. (SMA) 13-4795. Rockville, MD: SAMHSA – Fed. Agenzia governativa, 2013.
9. NICE. Disturbi da uso di alcol: diagnosi, valutazione e gestione del bere dannoso e della dipendenza da alcol (CG 115). Istituto Nazionale per la Salute e l’Eccellenza Clinica 2011.
10. Lim SS, Vos T, et al: Una valutazione comparativa del rischio dell’onere di malattie e lesioni attribuibili a 67 fattori di rischio e cluster di fattori di rischio in 21 regioni, 1990-2010: un’analisi sistematica per il Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012; 380 (9859): 2224-2260.
11. Yang LH, Wong LY, et al: Stigma e disturbi da uso di sostanze: un fenomeno internazionale. Curr Opin Psychiatry 2017; 30 (5): 378-388.
12. Sinha R: Modellare le situazioni di ricaduta nel laboratorio umano. Curr Top Behav Neurosci 2013; 13: 379-402.
13. Regier DA, Farmer ME e altri: Comorbilità dei disturbi mentali con l’abuso di alcol e altre droghe. Risultati dell’Area di Bacino Epidemiologica  (ECA) Studio. JAMA 1990; 264 (19): 2511-2518.
14. Farrell M et al: Abuso di sostanze e comorbilità psichiatrica. Int Rev Psychiatry 2003; 15 (1-2): 43-49.
15. Worley MJ e altri: Utilizzo dei servizi durante e dopo il trattamento ambulatoriale per il disturbo da uso di sostanze e la depressione in comorbilità. J Subst Abuse 2010; 39 (2): 124-131.
16. Brunette MF, Mueser KT: Interventi psicosociali per la gestione a lungo termine di pazienti con gravi malattie mentali e disturbo da uso di sostanze in co-occlusione. J Clin Psychiatry 2006; 67 Suppl 7:10-17.
17. Moggi F, Donati R: Disturbi mentali e dipendenza: Doppia diagnosi. Göttingen: Hogrefe, 2004.
18. Khoury L, Tang YL, et al: Uso di sostanze, esperienza traumatica infantile e Disturbo Post Traumatico da Stress in una popolazione civile urbana. Depress Anxiety 2010; 27 (12): 1077-1086.
19. Reynolds M, Mezey G, et al.: Co-morbidità del disturbo da stress post-traumatico in una popolazione clinica che fa abuso di sostanze. Droga Alcol Dipendenza 2005; 77 (3): 251-258.
20. Ouimette P, Read J, Brown PJ: Coerenza dei resoconti retrospettivi dei fattori di stress traumatico di criterio A del DSM-IV tra i pazienti con disturbo da uso di sostanze. J Trauma Stress 2005; 18 (1): 43-51.
21. Kok T, de Haan HA et al.: Screening del disturbo da stress post-traumatico attuale nei pazienti con disturbo da uso di sostanze utilizzando la Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21):  una misura affidabile e conveniente. Eur Addict Res 2015; 21(2): 71-77.
22. Westermeyer J, Wahmanholm K, Thuras P: Effetti dell’abuso fisico infantile sul decorso e sulla gravità dell’abuso di sostanze. Am J Addict 2001; 10 (2): 101-110.
23. Hien DA, Nunes E, et al: Disturbo post-traumatico da stress ed esito a breve termine nel trattamento precoce con metadone. J Subst Abuse Treat 2000; 19 (1): 31-37.
24. Istituto Nazionale sull’Abuso di Droga. Principi del trattamento della tossicodipendenza. (Terza edizione) Rivisto nel dicembre 2012. www.drugabuse.gov/publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/principles-effective-treatment.
25. Curry SJ, Marlatt GA, et al: Un confronto tra approcci teorici alternativi alla cessazione del fumo e alle ricadute. Health Psychol 1988; 7 (6): 545-556.
26. Hosseinzadeh Asl N, Barahmand U: Efficacia della terapia cognitiva basata sulla mindfulness per la depressione co-morbida nei maschi tossicodipendenti. Arch Psychiatr Nurs 2014; 28 (5): 314-318.
27. Garland EL, Roberts-Lewis A, et al: Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement versus CBT per la dipendenza da sostanze, lo stress traumatico e i disturbi psichiatrici in co-occorrenza:  Esiti prossimali di uno studio pragmatico randomizzato. Behav Res Ther 2016; 77: 7-16.
28. Dimeff LA, Linehan MM: Terapia comportamentale dialettica per i tossicodipendenti. Addict Sci Clin Pract 2008; 4 (2):39-47.
29. Najavits LM, Weiss RD, et al: “Cercare la sicurezza”: esito di una nuova psicoterapia cognitivo-comportamentale per donne con disturbo da stress post-traumatico e dipendenza da sostanze. J Trauma Stress 1998; 11 (3): 437-456.
30. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME: Terapia schematica. Un manuale orientato alla pratica. Junfermann Verlag, 2008.
31. McCullough JP: Trattamento della depressione cronica: Sistema di psicoterapia con analisi cognitivo-comportamentale (CBASP). Guilford Press, 2000.
32. Rumpf H, Kiefer F: DSM-5: eliminare la distinzione tra dipendenza e abuso e aprire alle dipendenze comportamentali. Addiction 2011; 57 (1):45-48.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(6): 3-8