La forma più comune di demenza è la demenza di Alzheimer, che è cronicamente progressiva e mostra principalmente disturbi della memoria. Dopo la diagnosi iniziale di esclusione da parte del medico di base, è necessario effettuare una diagnosi differenziata in una clinica di riferimento. Questo rende possibile la diagnosi differenziale delle malattie da demenza.
Dal punto di vista clinico, secondo il DSM IV-TR e l’ICD-10, la diagnosi di demenza si basa attualmente sull’evidenza di una compromissione della memoria, oltre a disturbi del pensiero, dell’attenzione e altri disturbi come afasia, aprassia, agnosia o compromissione delle funzioni esecutive. Inoltre, si deve determinare un deterioramento rispetto al livello precedente di prestazioni e una compromissione delle capacità di vita quotidiana.
Cause della demenza
Alla fine del 2012, il numero di persone con più di 60 anni in Svizzera era di 1,8 milioni, il che, con una prevalenza di demenza del 6,9% nell’Europa occidentale [1], suggerisce che ci sono oltre 120.000 pazienti affetti da demenza in questo gruppo. Le cause più comuni di demenza sono la malattia di Alzheimer (AD), le forme di demenza vascolare (VaD) e la malattia di Parkinson/demenza a corpo libero (PDD/DLB). Nella fascia di età inferiore ai 60 anni, la degenerazione lobare fronto-temporale (FTLD) e il deterioramento cognitivo dovuto a disturbi psichiatrici, come l’abuso di alcol, svolgono un ruolo importante [2]. In età avanzata, le forme miste di MA e patologia vascolare sono la causa più comune [3]. Le cause potenzialmente reversibili della demenza sono in netta minoranza.
Diagnosi differenziale della demenza di Alzheimer
La diagnostica di esclusione continua ad avere un’importanza centrale. Nella diagnosi primaria, è centrale l’anamnesi dettagliata, che dovrebbe anche registrare gli effetti dei disturbi cognitivi sulla vita quotidiana e sulla situazione sociale del paziente. Si devono chiedere in modo specifico i fattori di stress attuali e le indicazioni di una sindrome depressiva. L’uso di uno strumento di screening (ad esempio, l’MMSE con il test dell’orologio) è utile e di grande aiuto. I seguenti test sono raccomandati di routine: Emocromo, Na, K, Ca, creatinina, urea, GPT, GOT, gamma-GT, albumina, glucosio a digiuno e HBA1c, TSH, BSR, CRP, vitamina B12 e acido folico, e imaging cerebrale [modifiziert nach 4].
Il rinvio a una clinica della memoria dovrebbe essere preso in considerazione per ogni sindrome di demenza, tenendo sempre in considerazione la volontà dei pazienti e dei familiari e le riserve, le paure e le aspettative di tutti i soggetti coinvolti.
L’AD sporadica è la causa più comune di demenza e inizia in modo lento e progressivo, con disturbi della memoria senza deficit neurologici. A parte i sintomi affettivi come ansia e depressione, che possono manifestarsi all’inizio o anche prima della malattia, la personalità rimane intatta per molto tempo. Le deviazioni da questo quadro tipico, ad esempio un esordio precoce, una progressione rapida, un esordio con disturbi comportamentali o del linguaggio e un decorso fluttuante dei sintomi cognitivi, possono essere indicatori di un’altra forma di demenza e suggeriscono che il paziente debba essere presentato a una clinica della memoria. La comparsa di sintomi neurologici focali e di disturbi quantitativi della coscienza richiede un chiarimento immediato.
Le seguenti conoscenze di base sulle diagnosi differenziali più comuni di AD sono molto importanti:
1 La degenerazione lobare fronto-temporale (FTLD) è un gruppo clinicamente e patologicamente eterogeneo. Negli ultimi anni sono state identificate nuove proteine che contribuiscono alla neurodegenerazione (TDP-43, FUS). Il segno distintivo della degenerazione lobare fronto-temporale è l’atrofia dei lobi frontali e temporali, il cui modello determina un quadro clinico variabile. Le suddivisioni più note sono la demenza fronto-temporale (FTD) con disturbi comportamentali primari e l’afasia progressiva non fluente (PA) e la demenza semantica (SD) con disturbi del linguaggio primari [5].
I sintomi principali della demenza fronto-temporale sono un cambiamento della personalità e del comportamento sociale, un blocco emotivo precoce e una perdita di comprensione della malattia. La memoria è relativamente intatta all’inizio della malattia.
Nell’afasia non fluente, che spesso si basa anche sulla patologia AD, il flusso del discorso è disturbato. Sono tipici i disturbi nella ricerca delle parole e nella grammatica, oltre che nella formulazione. Nel corso del tempo, un numero crescente di
Sviluppare il mutismo. Sebbene i pazienti appaiano gravemente compromessi, le prestazioni cognitive al di fuori del linguaggio sono spesso mantenute per molto tempo. Il linguaggio della demenza semantica è fluente, ma spesso vuoto di contenuti. Il significato degli oggetti o persino dei volti familiari non viene più riconosciuto. Spesso le informazioni non vengono più comprese.
2. Nella demenza a corpi di Lewy e nella demenza di Parkinson, i depositi di α-sinucleina sono l’elemento caratteristico. Un disturbo della memoria non è un requisito diagnostico. La demenza di Parkinson viene diagnosticata nel contesto di una malattia di Parkinson prolungata, quando si sviluppa un disturbo cognitivo che compromette i livelli di prestazione sociale o professionale. Nella DLB, i disturbi cognitivi si notano già prima dei sintomi del Parkinson, o quasi, e di solito c’è anche una patologia AD di accompagnamento. I sintomi principali sono una forte fluttuazione delle prestazioni cognitive con fluttuazione della vigilanza e dell’attenzione, oltre a ricorrenti allucinazioni visive dettagliate e sintomi parkinsoniani. Sono indicativi anche un disturbo del comportamento nel sonno REM e una forte sensibilità agli antagonisti della dopamina, la cui somministrazione deve essere assolutamente evitata se si sospetta una DLB/PDD. Se sono presenti due sintomi fondamentali o un sintomo fondamentale e un sintomo suggestivo, si può fare una diagnosi di probabile PDD/DLB.
3. le forme vascolari di demenza sono clinicamente e patologicamente molto eterogenee. Per esempio, la demenza multi-infartuale è molto diversa dall’encefalopatia arteriosclerotica sottocorticale (SAE). Mentre i piccoli infarti strategici sono sufficienti a causare una sindrome di demenza, gli infarti più grandi possono essere clinicamente silenziosi. La diagnostica per immagini per individuare una lesione vascolare esplicativa è centrale, e idealmente esiste una relazione temporale tra la comparsa della lesione e il deterioramento cognitivo [6], che è particolarmente difficile nelle SAE. Nelle frequenti forme miste con AD, nei singoli casi è difficile determinare la quota della rispettiva patologia nel disturbo.
Demenza di Alzheimer e depressione – somiglianze e differenze
La prevalenza della depressione maggiore in età avanzata è del 3%. Inoltre, il 40% presenta sintomi di depressione clinicamente rilevanti [7]. La depressione in età avanzata spesso accompagna le malattie neurodegenerative. Non è raro che le persone anziane con un disturbo cognitivo incipiente consultino il medico a causa di sintomi depressivi. Al contrario, la depressione in età avanzata può causare un significativo deterioramento cognitivo. Esempi sono la diminuzione generale dell’elaborazione delle informazioni e la compromissione della memoria episodica, del linguaggio e delle funzioni esecutive [8]. Inoltre, potrebbe esserci una base neurobiologica comune alla depressione in età avanzata e all’AD [9]. Ci sono prove di processi infiammatori cronici, di un’attivazione eccessiva dell’asse HPA e di un’alterazione della cascata di segnalazione dei fattori di crescita nervosa. Questo potrebbe essere uno dei motivi del rischio più elevato di AD nel disturbo depressivo recidivante.
Nell’AD, oltre ai disturbi della memoria, sono in primo piano i disturbi dell’orientamento, mentre quest’ultimo è solitamente intatto nella depressione. I pazienti depressi hanno spesso una storia di depressione e il disturbo cognitivo regredisce con il trattamento. La neuropsicologia può anche rilevare delle differenze: nell’AD, rispetto alla depressione, il riconoscimento è chiaramente disturbato – si verificano intrusioni ed errori costruttivi-applicativi [10]. A causa della prognosi migliore dei disturbi cognitivi della depressione con il trattamento, è urgente una diagnosi precoce della malattia in età avanzata. Il trattamento antidepressivo è indicato anche per i sintomi depressivi nell’AD.
Demenza contro delirio
I sintomi clinici del MA e del delirio spesso si sovrappongono, rendendo difficile la differenziazione. Entrambi i disturbi presentano disturbi della memoria, dell’orientamento e del linguaggio e hanno sintomi di accompagnamento come depressione, disturbi del ritmo sonno-veglia, agitazione e aggressività. [11]. Solo il disturbo della coscienza è caratteristico del delirio e non si verifica nell’AD. Tuttavia, questo sintomo può essere rilevato solo con un’osservazione continua, in quanto fluttua fortemente. Il delirio come condizione acuta può essere invertito trattando la causa scatenante. I disturbi cognitivi dell’AD, invece, peggiorano in un periodo di tempo più lungo. Poiché l’età e l’Alzheimer sono fattori di rischio per il delirio, spesso i due disturbi si presentano insieme. In caso di delirio di V.a., è indicata una ricerca completa dei fattori causali, come infezioni, disturbi metabolici e farmaci. Le scale del delirio aiutano nella diagnosi differenziale.
Prospettiva: Rilevazione diretta della patologia attraverso i biomarcatori
La specificità di una diagnosi clinica di AD per la conferma patologica è attualmente a una mediana del 58, la sensibilità dell’87% [12]. I biomarcatori sono sempre più utilizzati per migliorare la certezza diagnostica, che sarà particolarmente importante nell’uso di terapie specifiche come l’immunoterapia contro la β-amiloide e la diagnosi precoce (Tab. 1).
PD Egemen Savaskan, MD
Anton Gietl, MD
Letteratura:
- Alzheimers Dement 2013; 9(1): 63-75 e2.
- Lancet Neurol 2010; 9(8): 793-806.
- Acta Neuropathol 2010; 119(4): 421-433.
- DGPPN: Linea guida per la diagnosi e il trattamento della demenza. 2010.
- Neurologia 1998; 51(6): 1546-1554.
- Neurologia 1993; 43(2): 250-260.
- Savaskan E: Depressione nella terza età: cosa deve sapere il medico di famiglia. InFo N&P 2011; 9 (5-6): 21-24.
- Am J Psychiatry 2012; 169: 1185-1193.
- Eur J Pharmacol 2010; 626: 64-71.
- Beblo T, Lautenbacher S: Neuropsicologia della depressione. Hogrefe Verlag, 2006.
- Opinioni principali, Neurologia & Psichiatria 2012; 1: 6-7.
- J Neuropathol Exp Neutrol 2012; 71: 266-273.
