Gestione dei conflitti con pazienti di culture straniere

Una comprensione transculturale del medico sui suoi pazienti di altre culture può aiutarlo a capire, tra l’altro, i problemi dei matrimoni transculturali, i pregiudizi e la loro gestione, le malattie e i sintomi provenienti da un contesto culturale diverso. In questo contesto, anche i problemi politici derivanti dalla situazione transculturale possono essere meglio compresi.

Conflitti nel rapporto medico-paziente nell’ambito della comprensione transculturale

La saggezza secondo cui senza relazione non c’è educazione può essere applicata al rapporto medico-paziente, senza relazione con il paziente non c’è comprensione e guarigione. Questa ipotesi di lavoro si applica soprattutto ai pazienti orientali che prendono in prestito la loro immagine di sé da una cultura collettiva (noi-forza). Questo contrasta con la cultura dell’Europa centrale, che favorisce altri tratti della personalità con la sua cultura individuale (forza dell’ego).

Per la relazione medico-paziente, ciò significa che il medico esprime la sua comprensione della situazione di vita individuale del paziente attraverso il suo legame (relazione), il quale si apre volontariamente al medico grazie a questa comprensione e gli trasferisce il ruolo di autorità e il ruolo di conoscitore (aspettativa di essere aiutato e guarito). Se il medico è in grado di modellare positivamente la relazione con il suo paziente proveniente dall’area culturale orientale, impara anche molto, tra le altre cose, sulla diversa elaborazione dello stress emotivo, che deriva naturalmente dai riferimenti culturali-sociali, che in ultima analisi fornisce al medico informazioni sulla diversa scelta dell’organo. Sindromi culturali: spesso organi culturalmente diversi vengono indicati al medico come sede del disturbo a causa di fattori esterni, ad esempio il fegato bruciato in Turchia, Iran e Francia con perdita, separazione e lutto [4,5]. Allo stesso modo, il cuore spezzato, simile all’angina per la perdita dell’amore e della solitudine, ferisce il cuore degli svizzeri o dei tedeschi, motivo per cui i tedeschi hanno 4-6 volte più probabilità di essere trattati con pillole per il cuore rispetto agli inglesi e agli americani [4]. Anche altri organi, come l’addome, l’ombelico e la testa, sono “codificati” come segnali legati al corpo e utilizzati per la sofferenza.

La base è una comprensione psicosomatica che utilizza la conoscenza transculturale di come le esperienze di stress emotivo, i concetti dipendenti dalla cultura influenzano il corpo e fornisce informazioni sull’esperienza emotiva individuale del conflitto. Poiché i concetti individuali di realtà sono strettamente legati alle norme di socializzazione e ai contesti di significato, l’esperienza emotiva individuale del conflitto si colloca in uno stretto contesto culturale e sociale.

Se questa comprensione riesce (anche sotto forma di interpretazioni e domande di comprensione), gli standard precedentemente auto-evidenti con cui si giudicavano i fatti e i comportamenti (di norma, ciò avviene inconsciamente) diventano permeabili, in modo che possa avvenire un allontanamento consapevole dai propri concetti e dalle proprie abitudini comportamentali. Con una verbalizzazione comprensiva dei bisogni inconsci sottostanti (consapevolezza), si aprono per il paziente possibilità di auto-aiuto, in cui può riconoscere per prima cosa queste connessioni, come può armonizzare i suoi bisogni insieme al suo medico [3].

Gli standard precedentemente auto-evidenti con cui si giudicavano i fatti e il comportamento diventano permeabili, in modo che possa avvenire un allontanamento da questi concetti e abitudini comportamentali. Peseschkian chiama questo processo “reinterpretazione metateorica”. La comprensione transculturale può aumentare la disponibilità del paziente a considerare soluzioni alternative, rendendolo consapevole della relatività del concetto di malattia e della sua dipendenza dal quadro di riferimento culturale associato [6,7].

Esempio di solitudine

“La solitudine ha una connotazione positiva nell’uso tedesco”. Secondo il motto di Wilhelm Tell “L’uomo forte è più potente da solo”, molti considerano la capacità di essere autonomi, indipendenti e soli come l’epitome della forza. In Germania, non si nota molto se qualcuno fa una passeggiata da solo e pensa a qualcosa. In Oriente, un simile comportamento suscita solitamente dei sospetti: “Si è offeso? È depresso o addirittura malinconico? Di certo non può fare questo a se stesso o a noi, chiudendosi fuori. Se ha dolore, sicuramente possiamo aiutarlo!”. Il tentativo di vivere la solitudine e di ritirarsi dagli eventi sociali attuali è inteso come un’interruzione della fiducia reciproca [6].

L’esempio del significato transculturale della solitudine chiarisce come i comportamenti e i loro significati, che fino a quel momento erano al di fuori delle idee soggettive e dei concetti di realtà modellati culturalmente, costituiscano il metro di giudizio evidente per la valutazione della propria e altrui identità.

Va notato, tuttavia, che il pensiero transculturale si svolge anche all’interno di una cultura, perché ogni cultura, a sua volta, non è uniforme e omogenea. All’interno della Repubblica Federale ci sono identità culturali regionali (che possono essere pensate per qualsiasi altro Paese), che possono avere differenze più significative tra loro che con altre nazioni. Inoltre, il problema “donna”-“uomo” (anche se entrambi provengono dalla stessa cultura) deve essere messo in prospettiva con un pensiero transculturale, poiché il ruolo di “donna”/”uomo” è modellato socialmente, culturalmente e biograficamente.

Con la comprensione dei riferimenti transculturali, l’idea di una realtà, di un comportamento, di una concezione di valore e di norma, che fino a quel momento era stata considerata come unica e legittima, diventa permeabile, può acquisire elasticità e consente di prendere le distanze dai propri concetti e dalle proprie abitudini comportamentali [8] (Fig. 1).

Di seguito, vorrei fornire alcuni esempi di ciò che si intende nella pratica quotidiana e di ciò che deve essere chiarito dal confronto tra i concetti dell’Oriente e dell’Occidente. Questi esempi devono essere intesi come tipizzazioni culturali e devono quindi essere utilizzati per la comprensione.

Il Modello di Equilibrio [3] – Focus sulla vita in Oriente e in Occidente

Implicita nel modello di equilibrio è la nozione di salute globale. Se le quattro aree sono occupate e vissute in un relativo equilibrio nella vita quotidiana, se è possibile un equilibrio all’interno di questi riferimenti, allora si può parlare di qualità della vita nel senso di salute nel suo complesso. Questo si riferisce ai seguenti punti:

Corpo: salute, sessualità, estetica, igiene, ritmo sonno-veglia, sport/movimento, alimentazione e dolore; possibili sintomi: sintomi psicopatologici, psicomotori, vegetativi e ansia per il corpo;

Performance: area produttiva della persona, in particolare il lavoro; possibili sintomi: reazioni allo stress, problemi di autostima, paura di fallire, depressione da sollievo, ecc;

Contatto: Società, famiglia, amici, conoscenti, altre culture; possibili sintomi: Inibizione, ansia sociale, ansia da oggetto, comportamento compulsivo, problemi di distacco, ecc;

Fantasia/futuro: religione, significato, visione del mondo, immagine dell’uomo, filosofia; possibili sintomi: pensiero ossessivo, psicosi da ansia, impotenza, rassegnazione, suicidalità, ecc.

Se il modello dell’equilibrio simboleggia l’interezza, la salute è uno stato ideale in cui la distribuzione dell’energia in tutte le aree è continuamente bilanciata.

Con il modello di equilibrio secondo Peseschkian [9] (Fig. 2), si possono mostrare le differenze culturali, come nelle diverse culture i punti focali sono enfatizzati in modo diverso e, attraverso questo, si può anche sviluppare un concetto diverso di salute e malattia (sintomi). Nelle culture cosiddette ‘occidentali’, l’enfasi è privilegiata sulle aree del corpo e della performance (descrizioni appropriate per questo: forza dell’ego e società della performance), mentre nelle culture ‘orientali’, l’enfasi è sulle aree del contatto e dell’immaginazione/futuro (descrizioni appropriate per questo: società collettiva e forza del noi).

Se è già stato scritto qui che la personalità è composta da abitudini culturali (concetti, norme e visione del mondo), allora è lecito aspettarsi che i conflitti, i disturbi e le malattie siano correlati a questo.

Caso di studio

Il problema transculturale può essere illustrato da un esempio con un iraniano di 64 anni che è venuto nel mio studio per il suo primo colloquio nell’ottobre 2020. Quando gli è stato chiesto cosa lo avrebbe portato da me, ha citato i problemi coniugali. I problemi coniugali erano sorti sempre di più negli ultimi anni, poiché la moglie aveva accettato un lavoro presso un’azienda di viaggi per circa 10 anni e aveva instaurato relazioni sempre più strette con i colleghi, il che portava la moglie a stare sempre più spesso fuori casa. Ha anche lamentato disturbi del sonno, problemi allo stomaco e all’intestino, irrequietezza interiore e anche sentimenti di rabbia nei confronti della moglie.

Il paziente è stato sposato con una donna di sedici anni più giovane di lui per 18 anni. Entrambi hanno due figli (figlia di 14 anni; figlio di 12 anni). Il paziente è musulmano e lavora nel settore informatico. Sua moglie proviene dalla Germania dell’Est, è protestante, ma la religione non avrebbe giocato un ruolo per sua moglie. Il seguente estratto della prima intervista illustrerà brevemente il problema:

Pat.: “Mi rende aggressivo, lei è spesso con queste donne del suo lavoro dopo il lavoro e io non posso vedere come sta e cosa fa lì”.

Terapeuta: “È turbato dal fatto che sua moglie si sia creata una cerchia di amicizie con i colleghi di lavoro e che sua moglie non la informi di questo?”.

Pat.: “Non è possibile. Perché è coinvolta con degli estranei quando ha una famiglia?”.

Il paziente è visibilmente emozionato e sembra molto serio.

Terapeuta: “Vorrebbe che sua moglie vedesse la famiglia e il matrimonio come il suo centro di vita?”.

Pat.: “Sì. Cosa sta facendo?”.

Terapeuta: “Beh, credo che sua moglie abbia il desiderio di avere una propria cerchia di amici oltre alla famiglia”.

Pat.: “Non lo faccio. Sono sempre tornata a casa dopo il lavoro”.

Terapeuta: “Desidera che sua moglie stia molto di più con lei e con i suoi figli?”.

Pat.: “Sì. Dovrebbe essere molto più reattiva con me, avvicinarsi di più a me e capire i miei sentimenti. Se mostrasse solo la metà dei suoi sentimenti e delle sue sensazioni, sarei felice. Quando mi rivolgo a lei, mi risponde solo che è un essere sociale e mi evita”.

La situazione di conflitto della pat. diventa comprensibile alla luce del seguente contesto. Il paziente aveva conosciuto la moglie sul posto di lavoro all’inizio della sua carriera. Si sono subito avvicinati e si sono sposati. Tuttavia, ha dovuto sperimentare come i genitori di sua moglie avessero un atteggiamento negativo nei suoi confronti a causa della sua origine straniera. Il modo in cui l’avevano reso noto apertamente e chiaramente aveva offeso molto il paziente, ma grazie alla sua educazione orientale non l’aveva lasciato trasparire. Al contrario, aveva sempre incoraggiato la moglie a continuare i contatti con loro, che i suoceri avevano interrotto dopo il matrimonio. Per la paziente era incomprensibile come i genitori potessero comportarsi in modo così sprezzante nei confronti della figlia e dei nipoti.

Nella terapia, si potrebbe chiarire al paziente che ha assunto il ruolo di marito per la moglie da un lato e inconsciamente anche il ruolo di padre dall’altro. Il paziente iraniano, pur essendo musulmano, ma non praticante (come lui stesso ha sottolineato), aveva inconsciamente adottato le impronte religiose-culturali in modo non riflessivo e si aspettava che la moglie soddisfacesse le sue aspettative, praticamente come un dovere evidente. Con questo intendeva dire che per lui era scontato che la moglie lo seguisse e lo sostenesse senza riserve in tutto, come funzionava nei primi anni di matrimonio (nel senso del ruolo patriarcale del marito). Nel corso degli anni successivi al matrimonio, la moglie cominciò a mostrare nei confronti del marito (nel senso di collusione, secondo Jörg Willi*) [10]) per liberarsi ulteriormente, il che può essere inteso come un distacco dal padre inconscio, come espressione della sua autonomia post-maturazione, vale a dire che se ha diretto la sua difesa contro il marito, questa liberazione è stata inconsciamente diretta verso il padre. In altre parole, il suo crescente desiderio di autonomia dal marito (il paziente) mirava inconsciamente a distaccarsi dal padre interiore.

* Nel suo modello di collusione di coppia, Jörg Willi progetta che all’inizio di una relazione le diverse immagini di sé e degli altri sono inconsciamente il motivo principale per trovarsi come coppia, che dopo qualche anno diventa oggetto di conflitto. Ad esempio, la donna cerca un uomo forte su cui appoggiarsi, l’uomo cerca una donna che possa appoggiarsi a lui e che si assuma la responsabilità per lei. Questa motivazione originale diventa oggetto di rimprovero: La donna accusa l’uomo di volerla sempre dominare e determinare, e l’uomo accusa la donna di doversi sempre occupare di tutto e di non potersi appoggiare a volte.

Il paziente, a sua volta, ha trasferito inconsciamente le sue aspettative culturali al matrimonio e alla moglie, da cui si aspettava fedeltà e docilità, il che non solo ha plasmato la sua comprensione della famiglia, ma anche il suo concetto narcisistico di autostima (amore per se stesso). Ha vissuto le aspirazioni di autonomia della moglie come una mortificazione della sua affermazione narcisistica come marito, tuttavia come infedeltà e come abbandono da parte della moglie. Il paziente ha preso molto sul personale tutti gli sviluppi autonomi della moglie, diretti contro di lui. A causa del suo concetto di educazione, cercò di far sentire in colpa la moglie attraverso sottili accuse, sulla falsariga di come lei potesse fargli questo. Nel processo, ha diretto sempre più la sua aggressività contro il proprio ego, che a sua volta ha portato ai sintomi fisici descritti. Questo, a sua volta, è stato l’occasione per la moglie di enfatizzare ancora di più l’autonomia, al fine di staccarsi dal marito. Entrambi i coniugi erano legati l’uno all’altro a livello inconscio, con le loro norme di socializzazione individuale e culturale non padroneggiate e non riflesse, ognuna delle quali è stata inconsciamente trasferita al partner e ha portato alle incomprensioni descritte.

Solo l’elaborazione del background transculturale ha aiutato il paziente a comprendere gradualmente il suo comportamento nel contesto di aspettative culturalmente diverse, a uscire dal ruolo paterno per sforzarsi di assumere un atteggiamento di comprensione verso la moglie. In ulteriori sessioni, il paziente ha imparato a controllare gli impulsi sui suoi sentimenti di lamentela. Questo ha aiutato il paziente a prendere le distanze dalle proprie aspettative nei confronti della moglie, ad adottare un atteggiamento più benevolo per uscire dal ruolo di padre proiettato e a comunicare in modo più simile a una partnership, il che ha visibilmente alleviato la situazione matrimoniale tesa.

Conclusione

Il pensiero transculturale sarebbe in pratica la possibilità di guardare alle idee di soluzione e ai modelli alternativi di altre culture, di trasferirli nel sistema personale e di provarli nel proprio contesto. Nel rapporto medico-paziente con pazienti di altre culture, promuove la comprensione della storia dei sintomi e delle malattie culturalmente individuali che il paziente presenta inconsciamente al medico.

Questo approccio esplicativo, che contrasta e mette in evidenza realtà multistrato e ambigue attraverso la relativizzazione transculturale, offre l’opportunità, soprattutto in relazione al rapporto medico-paziente, di offrire ai medici nuovi concetti esplicativi per rafforzare e sviluppare un alto livello di integrazione, che può consentire l’accesso ad approcci alternativi alle soluzioni nel rapporto medico-paziente. I conflitti e i disturbi dovrebbero essere messi in discussione anche da un punto di vista transculturale, per diventare più consapevoli dei potenziali modelli di pensiero unilaterali, che a loro volta impegnano il medico in strategie di risoluzione dei problemi unilaterali (cfr. a questo [11]) e non consentono la risoluzione attiva dei conflitti (concetti circolari, cioè si rimane nelle consuete abitudini culturali di pensiero, non si guarda oltre il proprio “bordo del piatto”). Questo può anche essere in parte responsabile della diagnosi di sintomi come la disperazione, l’impotenza e il burnout.

La comprensione transculturale, portata avanti, potrebbe essere postulata: Le persone si rendono conto che la Terra è vista solo come un Paese e che tutte le persone sono suoi cittadini. In questo senso, questo pensiero e questa comprensione potrebbero avere una notevole influenza sullo sviluppo di tutte le persone su questa terra e le persone non vedrebbero solo l’estraneo nelle altre culture. Invece, nuove opportunità, che contribuirebbero alla comprensione internazionale e, incidentalmente, sarebbero una missione di pace.

Messaggi da portare a casa

La personalità è costituita da abitudini culturali, in cui sono integrati concetti, norme, visioni del mondo e idee del gruppo di riferimento primario (genitori, famiglia), che sono diventati un’abitudine personale e collettiva che diamo per scontata.
Ma in realtà si tratta solo di abitudini dovute a ripetizioni relative nell’habitat culturale, sociale e individuale che diventano una sorta di legge ferrea. L’accesso a ulteriori possibilità, interiori e profonde, dipende da questo processo di apprendimento attraverso la ripetizione che ci modella.
Il risultato di questo processo di apprendimento può essere che l’individuo (la persona) si limita a partire da ipotesi su ciò che può o non può fare. Questo riduce la creatività dell’individuo e la sua capacità di percepire modi nuovi e diversi di affrontare il conflitto.
Con l’approccio della Psicoterapia Positiva e Transculturale (secondo Peseschkian), al medico praticante viene offerta una comprensione e uno strumento per trovare almeno tre soluzioni quando non c’è via d’uscita.

Letteratura:

Bahá’u’lláh A: Messaggi da Akka [Akka 1868] 1982. Hofheim.
Peseschkian N: Il mercante e il pappagallo. Francoforte 1979.
Peseschkian N: Psicosomatica e psicoterapia positiva. Berlino 1991.
Kizilhan J: Aspetti interculturali del disturbo da dolore somatoforme. Psicoterapeuta 2009; 54 (4): 81-88.
Gün AK: Competenza terapeutica interculturale. Possibilità e limiti dell’azione psicoterapeutica. Kohlhammer 2017.
Peseschkian N: Terapia familiare positiva. Francoforte 1982.
Rösing I: La ricerca sul burnout è una ricerca sul burnout? Analisi e critica della ricerca internazionale sul burnout. Heidelberg 2003.
Welsch W: Transculturalità – Realtà – Storia – Compito. Vienna 2017.
Peseschkian N: Psicoterapia positiva. Francoforte 1977.
Willi J: La relazione a due: l’interazione inconscia dei partner come collusione. 5a ed. Amburgo 2012.
Savicki V: Il burnout in tredici culture. Stress e capacità di coping negli operatori dell’infanzia e della gioventù. Westport 2002.
Peseschkian N: Alla ricerca del significato. Francoforte.