Gestione durante la chirurgia non cardiaca

L’endocardite infettiva è un’infezione dell’endocardio e soprattutto dei foglietti valvolari, con un’incidenza annuale di 3-10/100.000 persone. Con un’elevata mortalità e morbilità, le strategie di prevenzione come l’aderenza alla profilassi antibiotica (AP) nei pazienti con condizioni cardiache preesistenti sono una priorità assoluta. Le linee guida odierne limitano l’AP ai pazienti ad alto rischio e alle procedure principalmente nell’area orale/dentale.

L’endocardite infettiva (IE) è un’infezione dell’endocardio e in particolare dei lembi valvolari, con un’incidenza annuale di 3-10 per 100.000 persone [1–3]. La caratteristica principale dell’IE sono le vegetazioni valvolari infette, che possono embolizzare nel corpo e formare ulteriori focolai settici di infezione. La prognosi della malattia è scarsa, con una mortalità in ospedale del 15-20% e una mortalità a un anno del 30% [1,4]. La morbilità nei sopravvissuti è elevata, con un rischio residuo di recidiva, nuova infezione o progressivo deterioramento della funzione valvolare, che può essere associato a insufficienza cardiaca e alla necessità di ulteriori interventi medici e chirurgici [1,4]. Nonostante i miglioramenti nelle terapie mediche e chirurgiche degli ultimi 30 anni, l’IE rimane una delle malattie infettive più letali.

Con una mortalità e una morbilità persistentemente elevate, le strategie di prevenzione come l’aderenza alla profilassi antibiotica (AP) nei pazienti con condizioni cardiache preesistenti sono una priorità assoluta. Le linee guida AP sull’endocardite sono state stabilite per la prima volta dall’American Heart Association (AHA) nel 1955, anche se le linee guida sono cambiate notevolmente dalla loro introduzione. Pertanto, molti Paesi e società professionali hanno modificato le linee guida e le hanno adattate alle proprie esigenze. Inoltre, nel 2008 è stata effettuata una semplificazione.

La necessità di una schermatura antibiotica è stata limitata ai pazienti ad alto rischio, mentre i pazienti a rischio intermedio di IE non sono più inclusi nella maggior parte delle linee guida attuali. Questi includono la valvola aortica bicuspide, il prolasso della valvola mitrale, nonché il difetto del setto ventricolare (VSD) e il dotto botalliano persistente (PDA). A causa della mancanza di dati clinici (in particolare la mancanza di uno studio controllato randomizzato sull’argomento), l’AP per prevenire l’IE rimane un argomento controverso. Attualmente, le seguenti linee guida sono valide per la Svizzera: le linee guida AHA del 2007 [3], le linee guida AP riviste nel 2008 da Flückiger et al. [5] e le Linee guida ESC del 2015 [6]. Dal 2008, le linee guida svizzere per la profilassi dell’endocardite [5] non sono state riviste. Poiché ci sono alcune divergenze rispetto alle Linee Guida ESC 2015 [6] sull’argomento, vorremmo cogliere l’occasione per discutere alcuni punti e innovazioni.

Contesto storico: il percorso verso la semplificazione e la restrizione

L’IE come entità patologica è stata descritta per la prima volta nel 1870 da Winge et al. descritto [8]. L’ipotesi che i batteri possano entrare in circolo durante una procedura odontoiatrica invasiva e quindi causare l’IE è stata avanzata per la prima volta da Lewis e Grant nel 1923, anche se questa tesi è stata dimostrata solo nel 1935 da Okell ed Elliott. Quindi, questi autori hanno potuto dedurre che il 61% dei pazienti ha emocolture positive per lo Streptococco viridans dopo l’estrazione del dente, mentre è noto che lo Streptococco viridans viene identificato come germe causale nel 40-45% dei casi di IE. Conoscendo l’effetto antimicrobico dei sulfamidici, nel 1930 è stato postulato per la prima volta che un AP potesse portare a una riduzione della frequenza di IE. Prima Hirsch et al. ha dimostrato una riduzione della batteriemia streptococcica con la penicillina in uno studio randomizzato, aprendo la strada alle prime linee guida ufficiali AHA sulla profilassi dell’endocardite nel 1955.

Linee guida svizzere per la profilassi dell’endocardite

Dopo che Moreillon ha pubblicato le prime linee guida svizzere sul tema nel 2000 [9], le linee guida sono state notevolmente semplificate nel 2008. Ciò si è basato sulle seguenti considerazioni:

• Le attività quotidiane, come spazzolare o masticare, hanno maggiori probabilità di causare IE rispetto alla chirurgia dentale.
• Anche con un’efficacia del 100% di un AP, solo un piccolo numero di IE può essere evitato con gli AP.
• I pazienti ad alto rischio hanno maggiori probabilità di avere un decorso letale di IE rispetto agli altri pazienti.
• Gli effetti collaterali degli antibiotici e i loro costi devono essere presi in considerazione.

Le linee guida svizzere riviste nel 2008 sulla profilassi dell’endocardite [5] si basano sulle linee guida AHA 2007 [3] e sulle linee guida AP tedesche 2007 [10]. L’uso della profilassi antibiotica per prevenire l’IE è generalmente considerato giustificato perché l’IE è rara, ma associata a un’elevata mortalità e morbilità. Inoltre, la prevenzione farmacologica breve è preferibile alla terapia prolungata di un’infezione, soprattutto nei pazienti con precedenti malattie cardiache o precedenti episodi di IE che sono a rischio di recidiva. Inoltre, i batteri della flora orale, del tratto gastrointestinale e urogenitale possono favorire l’IE. In definitiva, l’efficacia di un AP per prevenire l’IE può essere dimostrata solo negli esperimenti sugli animali, ma è molto probabile che un AP sia efficace negli esseri umani.

Misure perioperatorie non specifiche e generali

È importante attenersi alle misure perioperatorie generali, come un’accurata igiene dentale, orale e cutanea per tutti i pazienti, soprattutto per il gruppo ad alto rischio [6]. Una buona igiene orale è molto più importante, in tutti i casi, di un antibiotico a un certo punto della vita, poiché la batteriemia si verifica quotidianamente anche quando si mastica e ci si lava i denti. Anche evitare piercing e tatuaggi è molto importante in questo contesto. Se al momento dell’intervento sono presenti ferite, queste devono essere accuratamente disinfettate. Inoltre, qualsiasi focolaio infettivo deve essere adeguatamente trattato con antibiotici e qualsiasi patogeno deve essere eradicato per ridurre la colonizzazione batterica. Nei pazienti ad alto rischio, l’indicazione di cateteri venosi centrali e di esami invasivi deve essere riservata e le misure igieniche ospedaliere devono essere osservate con urgenza.

Indicazioni per la profilassi dell’endocardite

L’AP è raccomandata solo per i pazienti ad alto rischio che si sottopongono a procedure ben definite, associate a un aumento del rischio di batteriemia (Tab. 1). I pazienti che ricevono una profilassi antibiotica perioperatoria non hanno bisogno di una profilassi dell’endocardite, perché i batteri incontrati durante l’intervento chirurgico programmato sono già coperti dalla somministrazione dell’antibiotico specificamente scelto.

I pazienti ad alto rischio sono definiti in modo diverso a seconda delle linee guida. Riassumendo, questo gruppo può essere suddiviso in pazienti con materiale protesico, pazienti con cardiopatia congenita o endocardite pregressa. Mentre le linee guida dell’AHA e della Svizzera considerano ancora i pazienti trapiantati di cuore come pazienti ad alto rischio, le linee guida europee del 2015 non considerano più questo gruppo per la profilassi dell’endocardite. Si tratta di un argomento controverso e, a seconda del gruppo di lavoro, esistono diverse opinioni in merito. A causa dell’immunosoppressione con esito sfavorevole nell’IE, nonché della valvulopatia frequentemente presente (ad esempio, il rigurgito tricuspidale come conseguenza di ripetute biopsie cardiache), continuiamo a raccomandare l’AP prima degli interventi ad alto rischio, in contrasto con le linee guida ESC. Per i dettagli sulla definizione dei pazienti ad alto rischio, vedere la Tabella 1 e la Tabella 2.

Classificazione degli AP in base agli interventi e ai sistemi di organi

L’AP è definita come una dose singola (perorale o parenterale) di un antibiotico somministrato 30-60 minuti prima dell’intervento. L’obiettivo è massimizzare l’efficacia dell’antibiotico durante la procedura. Per gli interventi di piccole dimensioni, soprattutto quelli dentali o sulla pelle, si predilige la somministrazione perorale, per gli interventi più grandi e/o per l’anestesia la somministrazione parenterale. AP come dose singola prima che l’intervento sia limitato alle procedure odontoiatriche, per prevenire lo sviluppo di IE come risultato di una batteriemia transitoria. Tutte le altre procedure nel tratto respiratorio, nell’area cutanea, nel tratto urogenitale e nel tratto gastrointestinale senza evidenza di infezione non costituiscono più un’indicazione per l’AP [6]. Un’importante eccezione è rappresentata dalla chirurgia addominale elettiva, dove si raccomanda una singola dose parenterale (profilassi antibiotica perioperatoria). In caso di infezioni preesistenti, l’AP deve essere considerata come la prima dose di un trattamento antibiotico più duraturo e necessario. In questo caso, si consiglia di consultare un infettivologo per adattare in modo ottimale la terapia antibiotica. Le raccomandazioni sulla dose per la profilassi AP singola presuppongono una funzione renale ed epatica normale. Di solito non è necessario un aggiustamento della dose per una singola dose, ma è ovviamente necessario per le terapie a lungo termine. Le linee guida AP per i bambini sono molto simili a quelle per gli adulti. L’unica differenza è il dosaggio degli antibiotici.

Procedure odontoiatriche

Denti e/o mascelle: il prerequisito principale per ridurre la frequenza delle IE è una buona igiene orale, in quanto le manipolazioni quotidiane nella cavità orale, come lo spazzolamento dei denti, possono causare batteriemia. Per i pazienti a rischio, è indicato un controllo dentistico due volte all’anno. L’AP è indicato per le manipolazioni odontoiatriche che coinvolgono la gengiva o la regione periapicale dei denti o che perforano la mucosa orale (estrazioni, interventi chirurgici, trattamenti di ascessi, terapia parodontale, biopsie). Gli agenti patogeni più comuni nella cavità orale che possono causare l’IE sono gli streptococchi del gruppo viridans e di conseguenza la penicillina o l’amoxicillina sono gli antibiotici di prima scelta. Nel caso di allergia alla penicillina, le linee guida svizzere per la scelta degli antibiotici distinguono tra reazione di tipo tardivo (cefuroxima) e reazione di tipo immediato (clindamicina). Le linee guida ESC semplificano questo aspetto e trattano semplicemente qualsiasi allergia alla penicillina con la clindamicina. Per i dettagli sull’AP consigliato, consulti la tabella 3.

Procedure non dentali

Apparato respiratorio: nelle linee guida svizzere del 2008, l’AP era generalmente considerata indicata. Tenendo conto delle Linee Guida ESC 2015, riteniamo che un AP per broncoscopia, laringoscopia o intubazione non sia più indicato. L’AP non è indicata nemmeno per la tonsillectomia o l’adenotomia, a meno che non ci sia un’infezione. I pazienti ad alto rischio (tab. 2) che ricevono una procedura invasiva per trattare un’infezione conclamata (drenaggio di un ascesso) devono comunque ricevere una profilassi o una terapia analoga a quella prevista per le procedure dentistiche (tab. 3).

Tratto gastrointestinale: la maggior parte delle procedure sul tratto gastrointestinale, come le endoscopie (gastroscopia o colonscopia con o senza biopsia), non richiedono AP. Tuttavia, nel caso di un’infezione conclamata o quando ha senso somministrare un antibiotico per prevenire l’infezione della ferita o la sepsi nei pazienti ad alto rischio, è indicato un antibiotico. Inoltre, gli interventi addominali elettivi (colecistectomia, resezione del sigma, appendicectomia) sono un’indicazione per l’AP. In questo caso, si raccomanda l’AP parenterale 30 minuti prima dell’intervento. La terapia di scelta è l’amoxicillina/acido clavulanico, in quanto l’obiettivo è coprire gli enterococchi e gli anaerobi. In caso di allergia alla penicillina, è indicata la vancomicina, anche se le sostanze attive contro i batteri gram-negativi e anaerobi devono essere integrate in questo caso.

Nelle infezioni preesistenti, l’AP è la prima dose di una terapia antibiotica più duratura e necessaria. Anche in questo caso, si raccomanda un antibiotico con attività contro enterococchi, batteri gram-negativi e anaerobi Per i dettagli sulle raccomandazioni di AP nel tratto gastrointestinale, veda la tabella 4.

Tratto genitourinario: gli interventi chirurgici o le procedure endoscopiche in presenza di urina sterile o in assenza di infezione non richiedono AP. Se è presente un’infezione, si deve scegliere un antibiotico con effetto enterococcico. In alcune circostanze, è utile un’integrazione con un preparato contro i germi gram-negativi (tab. 5).

Pelle: i patogeni più comuni nelle infezioni cutanee sono gli stafilococchi e gli streptococchi. L’AP è indicata solo se non si tratta di un “intervento pulito”, cioè se la pelle è infetta (pustola, ascesso) e il paziente è ad alto rischio (tab. 2). L’amoxicillina/acido clavulanico è il trattamento di scelta (tab. 5).

Discussione

L’endocardite infettiva rimane una delle malattie infettive più letali e quindi la prevenzione è la migliore terapia per l’IE. Per questo motivo, in genere raccomandiamo all’AP di evitare l’IE, nonostante la mancanza di dati e di consenso. La questione rimane molto controversa e ci sono divergenze di trattamento all’interno degli stessi gruppi di lavoro. Proponiamo l’ultima linea guida ESC come riferimento principale per la profilassi dell’endocardite. La rimozione dei pazienti sottoposti a trapianto di cuore dal gruppo di pazienti ad alto rischio rimane per noi poco chiara. Per questi pazienti, consigliamo sempre di consultare il cardiologo curante prima di un intervento ad alto rischio.

A nostro avviso, l’AP delle linee guida svizzere per gli interventi odontoiatrici può essere semplificato e adattato alle linee guida ESC. La regolazione in base al tipo di allergia ci sembra piuttosto ingombrante nella vita di tutti i giorni. Nelle nostre linee guida interne abbiamo adeguato questo dato di conseguenza. Nelle linee guida svizzere, l’AP senza infezione attiva è raccomandata solo per le procedure dentali e per alcune procedure del tratto respiratorio. Le linee guida ESC, invece, considerano solo le procedure dentali come interventi ad alto rischio. In ogni caso, una dentizione propria riabilitata sembra essere una delle misure profilattiche più importanti.

Studi più mirati e prospettici dovrebbero infine chiarire l’annosa questione e fornire dati migliori sul rischio di eventi avversi degli antibiotici nell’IE. Le nuove linee guida AHA sono previste per il 2018 e, se necessario, queste ci daranno la possibilità di conoscere nuovi aspetti e argomenti da discutere nuovamente.

Messaggi da portare a casa

• Poiché è stata notata un’impressionante correlazione tra le procedure odontoiatriche, la successiva batteriemia transitoria e l’endocardite infettiva, le linee guida per la profilassi dell’endocardite sono state stabilite per la prima volta dall’American Heart Association (AHA) nel 1955.
• Dalla creazione di queste linee guida, e in assenza di dati sufficienti, sono state riviste e semplificate più volte.
• Le linee guida attuali limitano la profilassi antibiotica (AP) ai pazienti ad alto rischio e alle procedure orali/dentali in particolare.
• Purtroppo non c’è un consenso in merito: le varie linee guida definiscono i pazienti ad alto rischio in modo diverso. Seguendo le linee guida recentemente pubblicate dalla Società Europea di Cardiologia (ESC), raccomandiamo di attenersi all’AP quando si manipola la gengiva o la regione periapicale dei denti in questo gruppo ad alto rischio.

Letteratura:

1. Cahill TJ, Prendergast BD: Endocardite infettiva. Lancet 2016; 387(10021): 882-893.
2. Achermann Y, et al: Endocardite da valvola protesica e infezione del flusso sanguigno dovuta a Mycobacterium chimaera. J Clin Microbiol 2013; 51(6): 1769-1773.
3. Wilson W, et al: Prevenzione dell’endocardite infettiva: linee guida dell’American Heart Association: una linea guida del Comitato per la Febbre Reumatica, l’Endocardite e la Malattia di Kawasaki dell’American Heart Association, del Consiglio per le Malattie Cardiovascolari nei Giovani, del Consiglio per la Cardiologia Clinica, del Consiglio per la Chirurgia Cardiovascolare e l’Anestesia e del Gruppo di Lavoro Interdisciplinare per la Qualità dell’Assistenza e la Ricerca sui Risultati. Circolazione 2007; 116(15): 1736-1754.
4. Hoen B, Duval X: Endocardite infettiva. N Engl J Med 2013; 369(8): 785.
5. Fluckiger U, Troillet N: [New Swiss guidelines for the ­prevention of infective endocarditis]. Rev Med Suisse 2008; 4(174): 2134-2138.
6. Habib G, et al.: Linee guida ESC 2015 per la gestione dell’endocardite infettiva: la Task Force for the Management of Infective Endocarditis della Società Europea di Cardiologia (ESC). Appoggiato da: Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS), Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM). Eur Heart J 2015; 36(44): 3075-3128.
7. Habib G, et al.: Linee guida sulla prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell’endocardite infettiva (nuova versione 2009): la Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis della Società Europea di Cardiologia (ESC). Approvato dalla Società Europea di Microbiologia Clinica e Malattie Infettive (ESCMID) e dalla Società Internazionale di Chemioterapia (ISC) per le infezioni e il cancro. Eur Heart J 2009; 30(19): 2369-2413.
8. Contrepois A: Note sulla storia iniziale dell’endocardite infettiva e sullo sviluppo di un modello sperimentale. Clin Infect Dis 1995; 20(2): 461-466.
9. Moreillon P: Profilassi dell’endocardite rivisitata: prove sperimentali di efficacia e nuove raccomandazioni svizzere. Gruppo di lavoro svizzero per la profilassi dell’endocardite. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130(27-28): 1013-1026.
10. Naber CK, et al: Nuove linee guida per l’endocardite infettiva: un invito alla ricerca collaborativa. Int J Antimicrob Agents 2007; 29(6): 615-616.

CARDIOVASC 2017; 16(6): 3-8