Le attuali linee guida europee raccomandano una rigorosa riduzione dell’LDL-C per prevenire le malattie cardiovascolari. Le statine, che possono ridurre in modo significativo il colesterolo totale e il colesterolo LDL, svolgono un ruolo centrale. Inoltre, esistono gli inibitori della PCSK9, che ottengono risultati efficaci soprattutto in caso di intolleranza alle statine. L’aferesi lipidica è ancora necessaria?
Il ruolo causale del colesterolo LDL nello sviluppo dell’arteriosclerosi è ormai indiscusso. I livelli elevati di colesterolo sono considerati il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell’aterosclerosi, che aumenta anche il rischio di eventi cardiovascolari [1]. Gli studi hanno dimostrato che l’incidenza di eventi cardiovascolari diminuisce con la riduzione dei livelli di colesterolo LDL [2].
La dislipidemia è caratterizzata da un’elevata concentrazione di colesterolo e/o trigliceridi (TG) nel plasma o da un basso livello di HDL nel sangue. La dislipidemia primaria è causata da una disposizione genetica. La dislipidemia secondaria può essere innescata, tra l’altro, da uno stile di vita sedentario, dall’assunzione eccessiva di acidi grassi saturi, colesterolo e grassi trans, dal diabete mellito, dall’ipotiroidismo o dai farmaci (in particolare betabloccanti, diuretici tiazidici, ciclosporina, tacrolimus, estrogeni, glucocorticoidi).
Gestione ottimizzata del trattamento
Le modifiche dello stile di vita, come il passaggio a una dieta sana e a uno stile di vita più attivo, raramente portano al successo da sole. Poiché l’aterosclerosi è un processo infiammatorio, ha senso utilizzare farmaci antinfiammatori e antiossidanti per la prevenzione vascolare. Le statine sono considerate il farmaco di scelta. Il loro effetto di riduzione dei lipidi avviene attraverso l’inibizione della HMG-CoA reduttasi, l’enzima chiave nella biosintesi del colesterolo. Questa inibizione porta a una ridotta formazione di colesterolo LDL con un contemporaneo aumento dell’espressione dei recettori LDL epatici [3]. Tuttavia, il trattamento ottimale della dislipidemia è ancora lontano. Uno studio ha dimostrato che meno del 16% dei pazienti con CHD raggiunge il valore target di colesterolo LDL di <1,4 mmol/l, nonostante una terapia lipidica efficace [4].
Il valore target di LDL-C si basa sul rischio determinato del paziente (tab. 1). Per raggiungere il livello di rischio individuale, le statine ad alta potenza devono essere utilizzate principalmente fino alla dose massima tollerata. Se i valori target non vengono raggiunti con l’uso di una statina, si raccomanda una combinazione di statina ed ezetimibe. Se questo regime di trattamento non è ancora sufficiente per un rischio elevato o molto elevato, è possibile aggiungere un inibitore della PCSK9 (Tab. 2) [5]. In questo modo, è possibile ottenere una riduzione dei lipidi efficace e comprovata, fino al 60%. L’anticorpo monoclonale si lega alla proteina PCSK9 in modo che non possa più agganciarsi ai recettori LDL. Questo aumenta l’assorbimento del colesterolo LDL dal sangue al fegato. Oltre ai pazienti con un rischio cardiovascolare molto elevato e con ipercolesterolemia familiare eterozigote, la nuova classe di sostanze può attualmente essere utilizzata soprattutto nei pazienti con intolleranza alle statine.
Capolinea: aferesi lipidica
Nei pazienti con un aumento del colesterolo LDL >130 mg/dl e/o un aumento della Lp(a) >120 nmol/l (circa). 60 mg/dl), l’esecuzione dell’aferesi delle lipoproteine deve essere discussa in caso di progressione delle malattie vascolari dimostrata clinicamente o per immagini. Inoltre, deve essere preso in considerazione per:
- Pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote
- Pazienti con ipercolesterolemia grave in cui la dieta e i farmaci non abbassano sufficientemente il colesterolo LDL in un periodo documentato di 12 mesi.
- Pazienti con elevazione isolata della Lp(a) e malattia cardiovascolare progressiva documentata (ad esempio, malattia coronarica, ictus, aterosclerosi dei vasi che riforniscono il cervello o malattia occlusiva arteriosa periferica).
Con l’aferesi regolare – di solito una volta alla settimana – si possono ottenere riduzioni del colesterolo LDL fino all’80%.
Letteratura:
- Ference BA, Ginsburg HN, Graham I, et al: Le lipoproteine a bassa densità causano la malattia cardiovascolare aterosclerotica. Prove di studi genetici, epidemiologici e clinici. Una dichiarazione di consenso del Gruppo di Consenso della Società Europea dell’Aterosclerosi. Eur Heart J 2017; 38: 2459-2472.
- Boekholdt SM, HovinghGK, Mora S, et al: Livelli molto bassi di lipoproteine aterogene e rischio di eventi cardiovascolari: una meta-analisi degli studi sulle statine. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 485-494.
- www.amboss.com/de/wissen/Lipidsenker (ultimo accesso 24.08.2021)
- Guha M, Völler H, Eckrich K et al: L’attuale obiettivo ESC per l’LDL-C <1,4 mmol/l è raggiunto in meno del 16% dei pazienti con CHD, nonostante una terapia lipidica efficace: dati del registro LLT. Clin Res Cardiol 109, Suppl 1, aprile 2020 – Contributo V1796
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al: Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie: modifica dei lipidi per ridurre il rischio cardiovascolare. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.
CARDIOVASC 2021; 20(4): 24-25
