Les directives européennes actuelles préconisent une réduction stricte du LDL-C afin de prévenir les maladies cardiovasculaires. Les statines, qui peuvent réduire de manière significative le cholestérol total et le cholestérol LDL, jouent un rôle central. S’y ajoutent les inhibiteurs de PCSK9, qui donnent des résultats efficaces, surtout en cas d’intolérance aux statines. La lipidaphérèse est-elle encore nécessaire ?
Le rôle causal du cholestérol LDL dans le développement de l’athérosclérose est désormais incontesté. Un taux de cholestérol élevé est considéré comme le principal facteur de risque pour le développement de l’athérosclérose, ce qui augmente également le risque d’événements cardiovasculaires [1]. Des études ont démontré que l’incidence des événements cardiovasculaires diminue avec la réduction du taux de cholestérol LDL [2].
Une dyslipidémie se caractérise par une concentration élevée de cholestérol plasmatique et/ou de triglycérides (TG) ou par un faible taux de HDL dans le sang. Dans le cas de la dyslipidémie d’origine primaire, il existe une prédisposition génétique. La dyslipidémie secondaire peut être provoquée, entre autres, par un mode de vie sédentaire, une consommation excessive d’acides gras saturés, de cholestérol et de graisses trans, le diabète sucré, l’hypothyroïdie ou des médicaments (notamment les bêtabloquants, les diurétiques thiazidiques, la ciclosporine, le tacrolimus, les œstrogènes et les glucocorticoïdes).
Gestion optimisée du traitement
Les modifications du mode de vie, telles que l’adoption d’une alimentation saine et d’un mode de vie plus actif, donnent rarement des résultats à elles seules. L’athérosclérose étant un processus inflammatoire, il est logique d’utiliser des médicaments anti-inflammatoires et antioxydants pour la prévention vasculaire. Les statines sont considérées comme le traitement de choix. Leur action hypolipémiante passe par l’inhibition de l’HMG-CoA réductase, l’enzyme clé de la biosynthèse du cholestérol. Cette inhibition entraîne une diminution de la formation du cholestérol LDL, tout en augmentant l’expression des récepteurs LDL hépatiques [3]. Cependant, on est encore loin d’un traitement optimal de la dyslipidémie. Une étude a démontré que moins de 16% des patients atteints de maladie coronarienne atteignaient la valeur cible de cholestérol LDL de <1,4 mmol/l malgré un traitement hypolipémiant efficace [4].
La valeur cible du LDL-C dépend du risque déterminé pour le patient (tableau 1). Pour atteindre le niveau de risque individuel, il convient d’utiliser en premier lieu des statines à haute puissance jusqu’à la dose maximale tolérée. Si les valeurs cibles ne sont pas atteintes par l’utilisation d’une statine, il est recommandé d’utiliser une combinaison de statine et d’ézétimibe. Si ce régime de traitement ne suffit toujours pas en cas de risque élevé ou très élevé, l’ajout d’un autre inhibiteur de PCSK9 est envisageable (tableau 2) [5]. Celui-ci permet d’obtenir une réduction des lipides dont l’efficacité a été démontrée jusqu’à 60%. L’anticorps monoclonal se lie à la protéine PCSK9, ce qui l’empêche de se fixer sur les récepteurs LDL. Ainsi, l’absorption du cholestérol LDL du sang vers le foie est augmentée. Outre les patients présentant un risque cardiovasculaire très élevé et une hypercholestérolémie familiale hétérozygote, la nouvelle classe de substances peut actuellement être utilisée surtout chez les personnes souffrant d’une intolérance aux statines.
Terminus : la lipidaphérèse
Chez les patients présentant une élévation du cholestérol LDL >130 mg/dl et/ou des élévations de Lp(a) > nmol/l (environ 60 mg/dl), la réalisation d’une aphérèse des lipoprotéines doit être discutée en cas de progression de la maladie vasculaire démontrée cliniquement ou par l’imagerie. En outre, elle devrait être envisagée en cas de
- Patients atteints d’hypercholestérolémie familiale homozygote
- Patients atteints d’hypercholestérolémie sévère chez qui le régime et les médicaments ne réduisent pas suffisamment le cholestérol LDL sur une période documentée de 12 mois.
- Patients présentant une élévation isolée de la Lp(a) et une maladie cardiovasculaire progressive documentée (par ex. maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, athérosclérose des vaisseaux alimentant le cerveau ou maladie artérielle périphérique)
Une aphérèse régulière – généralement une fois par semaine – permet d’obtenir des réductions de cholestérol LDL allant jusqu’à 80%.
Littérature :
- Ference BA, Ginsburg HN, Graham I, et al : Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. études probantes, génétiques, épidémiologiques et cliniques. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017 ; 38 : 2459-2472.
- Boekholdt SM, HovinghGK, Mora S, et al : Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardiovascular events : a meta-analysis of statin trials. J Am Coll Cardiol 2014 ; 64 : 485-494.
- www.amboss.com/de/wissen/Lipidsenker (dernier accès le 24.08.2021)
- Guha M, Völler H, Eckrich K et al. : L’objectif actuel de LDL-C <1,4 mmol/l de l’ESC est atteint chez moins de 16% des patients souffrant d’une maladie coronarienne malgré un traitement efficace visant à réduire les lipides : données du registre LLT. Clin Res Cardiol 109, Suppl 1, avril 2020 – Article V1796
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al : 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias : lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020 ; 41(1) : 111-188.
CARDIOVASC 2021 ; 20(4) : 24-25
