Si la pression artérielle cible n’est pas atteinte, il existe deux approches pour intensifier le traitement antihypertenseur : ajouter un nouveau médicament ou maximiser la dose. Une étude de cohorte à grande échelle, à laquelle ont participé des chercheurs de l’hôpital universitaire de Berne, a été consacrée à ce sujet. Les résultats ont été publiés récemment dans Annals of Internal Medicine.
L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque modifiable des maladies cardiovasculaires, y compris chez les personnes âgées. Une étude rétrospective basée sur la population a analysé les données de 178 562 personnes âgées de plus de 65 ans qui ont reçu un traitement intensif contre l’hypertension pour une hypertension non contrôlée. L’âge moyen était de 75,8 ans et l’un des critères d’inclusion était qu’au moins un médicament antihypertenseur était inférieur à la dose maximale [1]. Il s’est avéré que l’intensification ne s’est faite que pour 25,5% par l’ajout d’un nouveau médicament, tandis que pour tous les autres, une maximisation de la dose du médicament existant a été effectuée. La proportion de patients du groupe de maximisation des doses qui ont continué le traitement à doses supplémentaires après trois mois (65,0%) était plus élevée que celle des patients du groupe avec un antihypertenseur ajouté qui ont continué le traitement supplémentaire (49,8%). On pense que cela est dû à des effets secondaires et à des interactions médicamenteuses. Cependant, la stratégie de traitement consistant à ajouter un antihypertenseur s’est avérée plus efficace pour réduire la pression artérielle systolique moyenne : après trois mois, la différence en faveur de ce groupe de traitement était de 0,8 mm Hg et, après 12 mois, de 1,1 mm Hg par rapport au groupe ayant reçu la dose maximale (-5,6 vs -4,5 mm Hg).
Décision thérapeutique : nécessité d’une évaluation différenciée des bénéfices et des risques
Il n’est pas étonnant que l’ajout d’un antihypertenseur supplémentaire ait un impact plus important sur la réduction de la pression artérielle systolique, mais ce bénéfice doit être mis en balance avec les risques, en particulier chez les patients âgés. D’une part, en ce qui concerne les comorbidités éventuelles, d’autant plus que la multimorbidité est fréquente chez les patients âgés, et d’autre part, en raison de la vulnérabilité accrue aux effets secondaires indésirables des médicaments liée à l’âge. Un autre facteur à prendre en compte est que le traitement doit être aussi simple que possible, car cela a un effet favorable sur l’adhésion. Cela plaide en faveur d’une augmentation de la dose d’un médicament antihypertenseur existant, à condition que cela permette d’obtenir des effets thérapeutiques suffisants. Si le régime de traitement doit être modifié pour ajouter un antihypertenseur supplémentaire, il est important d’en expliquer la nécessité aux patients. Quelle que soit la stratégie choisie pour intensifier le traitement hyptertenseur, un suivi doit être effectué environ un mois après pour évaluer l’efficacité, la tolérance et l’adhérence. Un contrôle adéquat de la pression artérielle est important, car l’hypertension artérielle est l’un des principaux facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et est associée à un risque accru de mortalité [2].
Corridor cible des valeurs de pression artérielle adapté à l’âge ?
Toutefois, les différentes associations professionnelles ne s’accordent pas sur les valeurs cibles concrètes pour les patients d’âge avancé. Les directives américaines recommandent depuis longtemps de viser une réduction conséquente de la pression artérielle à des valeurs inférieures à 130 mm Hg, même chez les patients âgés, tandis que les directives européennes actuelles de l’ESC/ESH définissent une pression artérielle systolique entre 130-139 mm Hg comme corridor cible dans la tranche d’âge 65-80 ans [3,4]. Une étude publiée fin août dans le New England Journal of Medicine relance le débat sur les valeurs cibles appropriées dans ce groupe d’âge (encadré) [5,6].
Littérature :
- Aubert CE, et al : Ann Intern Med 2021 Oct 5. doi : 10.7326/M21-1456.
- Statista : Causes de décès en Allemagne. ID 687971, https://de.statista.com/themen/69/todesursachen (dernière consultation 19.11.2021)
- Whelton PK, et al : J Am Coll Cardiol 2018 ; 71 : e127-e248.
- Williams B, et al : Eur Heart J 2018 ; 39 : 3021-3104.
- “Une nouvelle étude montre que : Les personnes âgées bénéficient également d’une réduction plus stricte de la pression artérielle”, Deutsche Hochdruckliga, 03.09.2021
- Zhang W, et al. : NEJM, 30 août 2021. doi : 10.1056/NEJMoa2111437
CARDIOVASC 2021 ; 20(4) : 22
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(12) : 44
