L’iperproliferazione delle tre serie di cellule nel midollo osseo causa eritrocitosi, trombocitosi e leucocitosi nella policitemia vera. Il risultato è, tra l’altro, un aumento significativo dei livelli di ematocrito e quindi anche del rischio di eventi tromboembolici. Con l’acido acetilsalicilico (ASA), le flebotomie e le sostanze citoriduttive, sono disponibili diverse opzioni per prevenire la trombosi. Ma quale è indicato quando?
La policitemia vera (PV) è una neoplasia mieloproliferativa cronica molto rara ed è caratterizzata da un aumento dell’ematopoiesi. La maggior parte dei pazienti con PV presenta una mutazione nel gene della tirosin-chinasi JAK2 [1]. Ne consegue un aumento della proliferazione cellulare e della produzione di citochine proinfiammatorie. La sovrapproduzione di eritrociti e il conseguente aumento dell’ematocrito aumentano la viscosità del sangue. In questo modo, si favorisce l’insorgenza di tromboembolismo: il 45% di tutti i decessi in PV è dovuto a complicazioni tromboemboliche [2].
Sebbene i sintomi siano vari, spesso sono molto aspecifici. Pertanto, la diagnosi viene spesso fatta solo per caso. I possibili sintomi includono mal di testa, disturbi visivi, affaticamento e prurito, oltre a dolore osseo e dolore nella parte superiore dell’addome. Spesso sono causati dalla splenomegalia tipica della FV [1,2]. L’aumento della massa delle cellule del sangue può causare disturbi circolatori che possono portare a gravi trombosi venose e arteriose, come embolia polmonare, apoplessia o infarto del miocardio. Pertanto, sono indicate una diagnosi precoce e una terapia efficace (Tab. 1) [3].
Trattamento adattato al rischio
Poiché la prevenzione della tromboembolia è fondamentale, la flebotomia è spesso considerata il trattamento di scelta. In questo modo, l’ematocrito (Hct) può essere abbassato al di sotto del 45% e l’iperviscosità del sangue può essere ridotta. Gli studi hanno dimostrato che impostare l’Hct al di sotto del 45% può ridurre il tasso di morte cardiovascolare in PV fino a un quarto [4]. Tuttavia, la flebotomia è molto faticosa. Nei pazienti a basso rischio, si raccomanda quindi un trattamento aggiuntivo con acido acetilsalicilico (ASA) a basso dosaggio. Si può ipotizzare un rischio basso nei pazienti più giovani <60 anni di età che non hanno avuto una trombosi in precedenza.
Terapia citoriduttiva nei pazienti ad alto rischio
Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con FV è ad alto rischio. In questi casi, è indicato l’avvio di una terapia citoriduttiva. L’idrossiurea (HU) o l’interferone alfa (INF) sono raccomandati per il trattamento primario [5]. Tuttavia, l’HU in particolare non è adatto a tutti i pazienti e può scatenare gravi effetti collaterali (tab. 2) [6]. Per i pazienti più giovani che desiderano avere figli, è più probabile che si ricorra all’INF. Se la terapia di prima linea non è tollerata o i sintomi clinici non regrediscono sufficientemente, il trattamento deve essere cambiato. L’inibitore di JAK2 ruxolitinib ha dimostrato negli studi di controllare l’aumento della mieloproliferazione e di essere ben tollerato [1]. Sono scomparsi anche molti sintomi associati alla FV, come l’affaticamento e il prurito. Inoltre, la maggior parte dei pazienti ha sperimentato l’effetto molto rapidamente, entro le prime quattro settimane. Il busulfano può essere utilizzato come terapia alternativa nei pazienti in età avanzata. In questo caso, tuttavia, il potenziale leucemogeno è sempre in discussione, motivo per cui la sostanza dovrebbe essere utilizzata solo con moderazione. L’anagrelide può essere considerata come partner di combinazione con, ad esempio, HU o INF. Questo è finalizzato esclusivamente a ridurre la produzione di piastrine e può fungere da complemento se non si ottengono risultati soddisfacenti con le altre sostanze da sole.
Letteratura:
- www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/polycythaemia-vera-pv/@guideline/html/index.html (ultima chiamata il 10.05.2020)
- Vannucchi AM, et al: N Engl J Med 2015; 372: 426-35.
- Stein BL, Moliterno AR, Tiu RV: Carico della malattia policitemia vera: fattori che contribuiscono, impatto sulla qualità della vita e opzioni di trattamento emergenti. Ann Hematol 2014; 93: 1965-1976.
- Marchioli R, Finazzi G, Specchia G, et al: Eventi cardiovascolari e intensità del trattamento nella policitemia vera. N Engl J Med 2013; 368: 22-33.
- Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM, et al: Neoplasie mieloproliferative classiche negative al cromosoma Philadelphia: raccomandazioni di gestione riviste da European Leukemia Net. Leucemia 2018; 32: 1057-1069.
- Barosi G, Birgegard G, Finazzi G, et al: Una definizione unificata di resistenza clinica e intolleranza all’idrossicarbamide nella policitemia vera e nella mielofibrosi primaria: risultati di un processo di consenso della European LeukemiaNet (ELN). Br J Haematol 2010; 148: 961-963.
InFo ONcOLOGIA & EMATOLOGIA 2020; 8(3): 31
