Se viene diagnosticata un’asma grave, può essere presa in considerazione una terapia aggiuntiva con anticorpi monoclonali. Attualmente sono disponibili anticorpi anti-IgE o anti-IL5, a seconda del fenotipo. Le raccomandazioni di consenso consigliano di monitorare il decorso della malattia e di adeguare il regime terapeutico, se necessario.
Il Prof. Dr. Christian Taube, Direttore della Pneumologia dell’Ospedale Universitario di Essen (D), ha utilizzato un caso di studio per illustrare, tra l’altro, la rilevanza della capacità di diffusione come parametro diagnostico differenziale al DGIM 2019 [1]. Il paziente di 55 anni, che non ha mai fumato, ha sperimentato una dispnea ripetuta durante lo sforzo. Il trattamento precedente era con uno steroide inalatorio in combinazione fissa con un beta-2-simpaticomimetico a lunga durata d’azione. Durante il decorso, si sono verificate ripetutamente esacerbazioni acute dei sintomi, che hanno reso necessario il trattamento con steroidi sistemici per ottenere un miglioramento significativo. Una pletismografia corporea ha rivelato i seguenti risultati: malattia ostruttiva delle vie aeree, ostruzione grave e iperinflazione polmonare. Sono state eseguite le seguenti ulteriori indagini diagnostiche: Capacità di diffusione, radiografia del torace, misurazione dell’ossido nitrico nell’aria espirata, test allergologici. “Nella BPCO, nella maggior parte dei pazienti c’è un enfisema marcato e quindi anche la capacità di diffusione è ridotta – questo è uno dei parametri funzionali più sensibili”, ha spiegato il relatore. Inoltre, per escludere il carcinoide, la diagnostica per immagini polmonare deve sempre essere eseguita in questi casi. Nel caso della paziente dello studio di caso, è stato possibile formulare la seguente diagnosi attraverso questa procedura diagnostica: asma bronchiale grave; esacerbazioni ricorrenti più di tre volte all’anno; nessuna sensibilizzazione rilevabile; nessuna intolleranza all’ASA (acido acetilsalicilico).
La conta degli eosinofili è decisiva per l’indicazione
In presenza di una diagnosi confermata di asma grave, valutare se il trattamento con anticorpi monoclonali debba essere preso in considerazione. Attualmente sono approvate le seguenti due classi di principi attivi (panoramica 1):
- anti-IgE (omalizumab) per l’indicazione di asma bronchiale allergica persistente grave (esacerbazione, ostruzione marcata e sensibilizzazione all’allergene dell’anno, ad esempio l’acaro della polvere di casa o l’Aspergillus).
- anti-IL5 (mepolizumab, reslizumab) per l’indicazione dell’asma eosinofila grave (infiammazione eosinofila). Per il rilevamento dell’infiammazione eosinofila, l’emocromo differenziale è un metodo economico e praticabile, per cui in questo contesto è importante non la percentuale di eosinofili, ma il numero assoluto di granulociti eosinofili. L’eosinofilia nel sangue è un biomarcatore ben noto e l’aumento della conta degli eosinofili è correlato a una maggiore frequenza di esacerbazioni gravi, a una minore controllabilità della malattia e a una migliore risposta alla terapia anti-eosinofili [2].
È possibile una terapia a lungo termine dipendente dalla risposta
Secondo Buhl et al. [2], sono necessari ulteriori studi di valutazione sull’efficacia della terapia anticorpale in diverse sottopopolazioni di pazienti con asma eosinofila grave. Si tratta di terapie aggiuntive non curative, quindi sono importanti i criteri per cambiare o interrompere la terapia. La Task Force di esperti europei ha sviluppato il seguente algoritmo (Fig. 1): Valutazione della risposta dopo una durata minima della terapia di 4 anni. mesi – nel caso di “super-responder”, la terapia può essere continuata; I “rispondenti intermedi” devono continuare la terapia con anticorpi anti-IL5 per 1 anno e poi rivalutare la risposta o passare a un’altra terapia anticorpale; i “non rispondenti” devono interrompere la terapia anti-eosinofili. Al momento non è possibile rispondere alla domanda se la terapia con anticorpi anti-IL5 possa portare a un uso ridotto o addirittura all’eliminazione dei corticosteroidi orali in futuro. D’altra parte, l’incidenza significativamente più elevata di sintomi associati alla terapia con corticosteroidi sistemici nei pazienti con asma grave rispetto a quelli con asma moderata e ai non asmatici è stata dimostrata empiricamente in uno studio britannico su larga scala (93% vs. 78% vs. 64%; p<0,001) [5]. Nell’asma grave, i tassi di morbilità legati ai sintomi associati alla terapia con corticosteroidi sistemici erano significativamente più alti rispetto a una forma moderata di asma (diabete di tipo 2 10% vs. 7%, OR=1,46; 95% CI: 1,11-1,91; p<0,01; osteoporosi 16% vs. 4%, OR=5,23; 95% CI: 3,97-6,89; p<0,001; disturbi dispeptici (inclusa l’ulcerazione gastrica/duodenale) 65% vs. 34%, OR=3,99; 95% CI: 3,37-4,72; p<0,001; cataratta 9% vs. 5%, OR=1,89; 95% CI: 1,39-2,56; p<0,001) [5].
Gli anticorpi anti-IL-5 sono un’opzione per l’EGPA in futuro?
Il fatto che il trattamento con anticorpi anti-IL5 potrebbe essere un’opzione terapeutica in futuro anche per il trattamento della granulomatosi eosinofila con poliangioite (EGPA; precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) è stato dimostrato dal Prof. Dr. Dr. med. Claus Kroegel, responsabile dell’area funzionale di pneumologia presso l’Ospedale Universitario di Jena, con l’aiuto di un caso di studio (box Caso di studio) [6].
La paziente di sesso femminile di 55 anni, affetta da asma bronchiale allergico cortisone-dipendente grave con sensibilizzazione allergica polivalente, ha sviluppato una parestesia ricorrente in entrambe le piante dei piedi e un dolore persistente alle dita dei piedi e delle mani, dieci mesi dopo l’interruzione della terapia con omalizumab nell’ottobre 2015. Successivamente, è stato iniziato il trattamento con 10 mg di MTX alla settimana s.c.. Durante il decorso, il paziente deve ridurre lentamente la dose di cortisone da 10 mg al giorno (7,5 mg per 2 mesi, poi 5 mg per 2 mesi, quindi ridurre ulteriormente a passi di 1 mg). Al follow-up 4 mesi dopo, il paziente ha riferito un leggero miglioramento della dispnea e della tosse. Tuttavia, le parestesie sono state progressive e ora continuamente presenti (avampiedi, suole, dita dei piedi, dita delle mani). Non è stato possibile ridurre la dose di cortisone orale al di sotto di 7,5 mg/giorno. Inoltre, ci sono state due esacerbazioni, ciascuna delle quali ha richiesto impulsi di cortisone. Nel febbraio 2017, è stato interrotto il trattamento con 10 mg di MTX alla settimana s.c. ed è stato iniziato il trattamento con l’anticorpo anti-IL-5 mepolizumab (100 mg al mese); la terapia con cortisone doveva essere continuata. Al controllo 6 mesi dopo, il paziente ha riferito un chiaro miglioramento della salute. La dispnea e la tosse sono ormai rare, si sente di nuovo fisicamente in forma e può respirare liberamente. La rinosinupatia era scomparsa, la parestesia nell’area della pianta del piede era diminuita. Aveva ridotto la dose di cortisone a 5 mg e non aveva più bisogno di impulsi di cortisone. Secondo le sue stesse informazioni, la paziente sta molto bene.
La diagnosi della malattia associata agli eosinofili, come l’EGPA, è spesso complicata dalla necessità di assumere corticosteroidi per via orale, ha spiegato il relatore. La manifestazione dei sintomi tipici, in particolare la vasculite, le alterazioni polmonari e l’eosinofilia, viene soppressa da questo. In questo caso, la manifestazione extrapolmonare (parestesie come equivalente della vasculite), l’elevazione delle IgG4 e infine la risposta alla terapia anti-eosinofili avevano portato alla diagnosi. L’IgG4 può essere rilevata nella metà dei pazienti con EGPA, ma il significato di questa immunoglobulina in questo contesto non è ancora chiaro al momento.
Letteratura:
- DGIM: Prof. Dr. Christian Taube, Direttore di Pneumologia presso l’Ospedale Universitario di Essen, presentazione di diapositive: Eosinofili: 125. Congresso DGIM, Wiesbaden, 4. maggio 2019.
- Buhl R, et al: Asma eosinofila grave: una tabella di marcia verso il consenso. Eur Respir J 2017; 49: 1700634.
- Ortega H, et al: La conta degli eosinofili nel sangue predice la risposta al trattamento nei pazienti con asma eosinofila grave. J Allergy Clin Immunol 2015; 136 (3): 825-826.
- Taube C, et al: Asma bronchiale: la terapia personalizzata è all’orizzonte? Allergo J Int 2014; 23(7): 246-251.
- Sweeney J, et al: Thorax 2016; 71(4): 339-346.
- DGIM: Prof. Dr. Dr. med. Claus Kroegel, Responsabile dell’Area Funzionale di Pneumologia dell’Ospedale Universitario di Jena, presentazione di diapositive: Eosinofili: 125. Congresso DGIM, Wiesbaden, 4 maggio 2019.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2019; 2(1): 21-22.
