Oltre all’anamnesi, all’esame clinico e alla diagnostica per immagini, la determinazione degli anticorpi è un metodo importante per la diagnosi della dermatomiosite, nonché un indicatore prognostico. Diversi anticorpi specifici sono esclusivi della dermatomiosite e sono correlati a determinate manifestazioni cliniche e decorsi. Per il trattamento sono disponibili diversi agenti immunomodulanti, che possono essere utilizzati in combinazione a seconda del quadro clinico individuale.
La dermatomiosite è una malattia sistemica autoimmune infiammatoria del gruppo delle collagenosi ed è una delle malattie rare. Lo spettro dei sintomi è ampio e può includere l’interessamento muscolare, cutaneo e vascolare, oltre a quello polmonare e articolare. C’è anche un aumento del rischio di tumori. L’anamnesi comprende segni di collagenosi, debolezza muscolare enfatizzata prossimalmente e mialgie. I sintomi clinici includono manifestazioni cutanee o di altri organi e diminuzione della forza muscolare, secondo il British Medical Research Council (BMRC). Le tecniche di imaging possono fornire informazioni informative sugli aspetti diagnostici differenziali e sull’estensione della malattia (localizzazione/numero di gruppi muscolari colpiti), ma una risonanza magnetica o un reperto EMG poco appariscente non escludono la miosite (attenzione!). La biopsia muscolare o cutanea è ancora considerata il gold standard diagnostico, ma la misurazione degli autoanticorpi sta diventando sempre più importante nella dermatomiosite, ha spiegato la PD Britta Maurer, MD, Dipartimento di Reumatologia, Ospedale Universitario di Zurigo [1,2]. È importante notare, tuttavia, che un riscontro negativo degli anticorpi antinucleari (ANA) non esclude la dermatomiosite MDA-5-positiva, poiché questa ha un modello di immunofluorescenza citoplasmatica.
Alta rilevanza diagnostica e di progressione
Gli anticorpi specifici corrispondenti si verificano esclusivamente nella dermatomiosite, designano alcuni sottotipi clinici e permettono di valutare il coinvolgimento degli organi, la prognosi e la risposta alla terapia. Quali autoanticorpi devono essere misurati è riassunto nella panoramica 1. I risultati anticorpali sono correlati ai decorsi clinici. La MI-2 è per lo più associata a un decorso lieve e la MDA-5 a un decorso progressivo e a un coinvolgimento polmonare. NXP-2 e TIF-1-gamma sono associati alla malignità (soprattutto TIF-1-gamma negli adulti). Lo screening dei modelli di immunofluorescenza rivela un modello AC4. Questo può essere correlato con i risultati dell’immunoblot e dell’ELISA per la conferma, aumentando la specificità del risultato e riducendo il rischio di un risultato falso-positivo, spiega il relatore. Ulteriori fasi diagnostiche per rilevare il coinvolgimento muscolare sono la risonanza magnetica e l’elettromiografia, che servono anche come guida per la biopsia muscolare. La risonanza magnetica ha il vantaggio rispetto all’EMG di consentire la differenziazione tra fasi acute e degenerative. Questo ha implicazioni per le opzioni terapeutiche: è più probabile che la terapia immunomodulante sia indicata per i sintomi di debolezza muscolare acuta, mentre è più probabile che le misure fisioterapiche siano prescritte per le indicazioni di uno stadio degenerativo. L’EMG consente una differenziazione diagnostica dalle malattie neuropatogene, in particolare la miastenia grave o le malattie del motoneurone. Come accennato all’inizio, tuttavia, un risultato poco evidente della risonanza magnetica o dell’EMG non esclude la dermatomiosite. I reperti multifocali possono essere rilevati dalla risonanza magnetica, a differenza dell’EMG, ma non tutte le infiammazioni perivascolari primarie e la riduzione del flusso sanguigno ai muscoli come conseguenza del danno ai piccoli vasi.
| Dermatomiosite: aumento del rischio di malignità Lo screening del tumore deve essere effettuato per ogni nuova diagnosi di dermatomiosite e per i decorsi refrattari alla terapia. Esistono prove empiriche di un’associazione tra dermatomiosite e malignità, anche se la prevalenza e il tipo di tumori variano da uno studio all’altro [3]. La TAC del torace, dell’addome e del bacino ha dimostrato di avere un’elevata sensibilità per il rilevamento di alterazioni cancerogene [3]. Inoltre, sono suggeriti la colonscopia, la mammografia per le donne, lo screening del cancro al collo dell’utero e l’esame della prostata per gli uomini [1]. I tumori solidi si manifestano con maggiore frequenza rispetto ai tumori ematologici. Il cancro può insorgere prima, in parallelo o dopo la diagnosi di dermatomiosite, e il rischio di tumore aumenta in un periodo di 5 anni [1]. |
In assenza di autoanticorpi specifici o di mancata risposta alla terapia, una biopsia muscolare può essere informativa. I risultati tipici sono infiltrati infiammatori mononucleari con cellule CD4+, ma anche macrofagi e cellule B con una dominanza perivascolare e perimisiale. Sono comuni anche la perdita di capillari e l’aumento di MHC I sul sarcolemma delle fibre muscolari e i depositi di MAK nell’area dei capillari.
Si raccomanda una terapia immunomodulante (combinata)
Il regime di trattamento per la terapia di prima linea, di seconda linea e di terza linea è riportato nella Tabella 1 [1,4]. I glucocorticoidi sono spesso utilizzati per la terapia di induzione e, a seconda dell’espressione clinica e della gravità della malattia, vengono utilizzati anche altri immunosoppressori convenzionali per il coinvolgimento della pelle e dei muscoli. Per l’infestazione polmonare, considerare il micofenolato mofetile o l’azatioprina come terapia di prima linea. Se non c’è risposta alle terapie di base convenzionali, si può ricorrere alle immunoglobuline per via endovenosa, al rituximab o alla ciclofosfamide. Altre opzioni includono gli inibitori di IL1 o IL6, l’inibizione della co-stimolazione delle cellule T o, sempre più spesso, gli inibitori di JAK. A seconda del caso, può essere efficace anche una combinazione di diversi agenti attivi, come ha illustrato il relatore con il caso di un paziente con malattia polmonare interstiziale rapidamente progressiva che è stato trattato con una combinazione di idrossiclorochina, rituximab e micofenolato mofetile per indurre la remissione [1].
Altri sintomi di questo paziente sono stati la miopatia, l’artrite, la fotosensibilità e la microangiopatia organica.
Fonte: ZDFT 2020
Letteratura:
- Maurer B: Dermatomiosite. PD Dr. med. Britta Maurer, Zürcher Dermatologische Fortbildungstage (ZDFT), 14/15.05.2020.
- Wolstencroft PW, Fiorentino DF: Curr Rheumatol Rep 2018; 20(5): 28.
- Hayley Leatham BS, et al: Medicine (Baltimore) 2018; 97(2): e9639.
- Oddis CV, Aggarwal R: Trattamento nella miosite. Nat Rev Rheumatol 2018; doi: 10.1038/nrrheum.2018.42
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(4): 38-39 (pubblicato il 25.8.20, prima della stampa).
