Le alterazioni patologiche della pelle e degli annessi cutanei sono molto comuni nel contesto delle malattie interne. Le dermatosi possono precedere tale malattia come sintomi primari o svilupparsi durante il decorso della malattia. Un esame dermatologico approfondito spesso rivela indicazioni cutanee di malattie interne. Questo articolo intende fornire un estratto dei sintomi cutanei più comuni e più rari nelle malattie interne degli adulti.
Dalla scoperta dell’HIV nel 1981, circa 2,7 milioni di persone vengono infettate di nuovo dall’HIV ogni anno. L’infezione da HIV e la conseguente immunosoppressione sono associate a vari sintomi cutanei. La candidosi orale è una delle manifestazioni mucocutanee più comuni nei pazienti con infezione da HIV. Nel contesto dell’infezione acuta da HIV, spesso si verificano sintomi simil-influenzali con gonfiore dei linfonodi, vomito, diarrea, artralgie e non di rado un esantema morbiliforme o maculopapulare. Il quadro clinico è molto simile alla mononucleosi infettiva. La comparsa di un esantema è predittiva di una carica virale molto elevata.
La leucoplachia pelosa orale (Fig. 1) è caratterizzata da alterazioni biancastre, striate, non cancellabili, che non causano alcun disagio soggettivo e sono spesso localizzate ai bordi della lingua, ma anche a livello buccale. È stata descritta nel 1984 e per molto tempo si è pensato che fosse patognomonica dell’infezione da HIV. La leucoplachia pelosa orale si verifica anche in altre condizioni di immunosoppressione e deve essere valutata di conseguenza. Il fattore scatenante è il virus di Epstein-Barr. La remissione clinica completa si verifica con una terapia antiretrovirale ben controllata. L’eritema periungueale (Fig. 2) è stato descritto per la prima volta nel 1985 come marcatore dell’infezione da HIV e da epatite C.
La malattia da virus herpes simplex grave o cronica e/o l’infezione generalizzata e multisegmentale da herpes zoster si verificano solo in presenza di un’immunosoppressione sottostante, come l’infezione da HIV, tra le altre.
In circa il 90% delle persone infette da HIV, esiste un’infezione latente da HPV, che non di rado si manifesta clinicamente come condilomi acuminati nell’area genitale.
I tumori maligni associati all’HIV includono il carcinoma a cellule squamose orale e anale (indotto dall’HPV), il carcinoma a cellule basali, nonché il sarcoma di Kaposi e il linfoma non-Hodgkin, in particolare il linfoma di Burkitt. Negli ultimi anni, i tumori maligni tipici dell’HIV, come il sarcoma di Kaposi, sono diminuiti, mentre l’incidenza dei tumori cutanei non associati all’HIV è aumentata, il che può essere spiegato da una maggiore aspettativa di vita sotto HAART e dalla conseguente maggiore rilevanza dei fattori di rischio abituali.
La dermatosi non infettiva più frequente associata all’HIV è la dermatite seborroica e un esantema papulare molto pruriginoso, chiamato anche “eruzione papulare pruritica” (PPE), in circa il 10% dei pazienti. La PPE è caratterizzata da prurito cronico con papule e pustole spesso disposte in modo simmetrico sui lati estensori delle braccia, sul dorso delle mani, nonché sul tronco e sul viso, con esclusione dei palmi delle mani e delle suole. I problemi indotti dalla terapia, come la lipodistrofia o l’esantema da farmaci, sono diventati frequenti.
Malattie endocrinologiche
Si stima che circa il 30-70% di tutti i diabetici sviluppino alterazioni cutanee patologiche. La dermatopatia diabetica (Fig. 3) è la manifestazione cutanea più comune del diabete mellito. È caratterizzata da macule eritematose nettamente delimitate, papule sparse che si trasformano in macule iperpigmentate atrofiche e leggermente squamose.
È noto che l’incidenza delle infezioni cutanee nel diabete mellito ha una correlazione con la concentrazione di glucosio nel sangue. Altri fattori predisponenti sono una microcircolazione compromessa e la neuropatia. Le infezioni da Candida si osservano spesso nella zona genitale, sottomammaria e in altre aree intertriginose.
L’onicomicosi o la tinea pedum devono essere trattate se possibile, dopo aver preso in considerazione le comorbidità e/o la polifarmacia, in quanto rappresentano un portale di ingresso per l’erisipela.
Un’infezione batterica comune è l’eritrasma (Fig. 4), che è causato dal Corynebacterium minutissimum.
Alla luce di Wood si illumina di rosso corallo. Inoltre, i diabetici hanno un’incidenza maggiore di impetigine, follicolite, foruncoli, carbuncoli, ecthyma o fascite necrotizzante causata da Staphylococcus aureus o streptococchi β-emolitici.
Circa l’1% dei diabetici sviluppa la necrobiosi lipoidica nel corso della malattia (Fig. 5).
Questo si verifica in genere sugli stinchi, in modo solitario o multiplo. L’atrofia centrale e il bordo eritematoso leggermente infiltrato sono utili dal punto di vista diagnostico. Le ulcerazioni complicate con scarsa tendenza alla guarigione possono verificarsi in un terzo dei pazienti.
Non è raro che il prurito vulvare sia un sintomo precoce del diabete mellito.
L’acantosi nigricans (Fig. 6) si presenta clinicamente come una proliferazione su larga scala grigio-marrone, papillomatosa-ipercheratotica, asintomatica, della pelle, tipicamente nelle aree intertriginose, soprattutto ascellari, del collo e genitali.
Si fa una distinzione approssimativa tra una forma paraneoplastica, l’acanthosis nigricans maligna, che è associata agli adenocarcinomi e si manifesta prevalentemente a livello palmare, plantare, sulla lingua e sulla mucosa orale, e l’acanthosis nigricans benigna, che si verifica, tra l’altro, nei disturbi endocrinologici come l’insulino-resistenza e si manifesta nelle aree intertriginose. Per questo motivo, l’esclusione della malignità è obbligatoria in tutte le forme di acantosi nigricans. I gruppi etnici del sud mostrano un’alta incidenza di questa pseudoacantosi nigricans.
La bullosi diabeticorum (Fig. 7) è una rara vescica spontanea di pochi millimetri fino a diversi centimetri sulla parte inferiore delle gambe e/o dei piedi che si verifica nei diabetici. Questo si verifica soprattutto con il diabete mellito presente da molti anni.
La sindrome del piede diabetico è ben nota, ma spesso trascurata nella pratica clinica quotidiana. Il Malum perforans ha diversi fattori scatenanti, ma i più importanti sono la neuropatia periferica sensoriale e la microangiopatia. Si verifica la tipica deformazione dei piedi con ipercheratosi e ragadi pronunciate. La variante massima è il piede di Charcot. La misura preventiva più importante consiste nell’educare i pazienti a una buona cura dei piedi e della pelle, a indossare calzature adeguatamente morbide e a evitare oggetti appuntiti o a camminare a piedi nudi, nonché a effettuare un autocontrollo quotidiano delle piante dei piedi.
Lo scleroedema adultorum, che si verifica prevalentemente nel 2,5% dei diabetici in sovrappeso, è caratterizzato da un ispessimento pronunciato della pelle della schiena e del collo. La Tabella 1 mostra una panoramica delle dermatosi associate al diabete.
Nella malattia di Cushing o nella terapia steroidea prolungata, si riscontrano tipicamente atrofia generalizzata della pelle, strie distensae, porpora, ipertricosi, rubeosis faciei, acanthosis nigricans e ridistribuzione del tessuto adiposo con adiposità troncale e atrofia dei muscoli degli arti.
La sindrome dell’ovaio policistico (PCO) è uno dei disturbi endocrinologici più comuni nelle donne in età fertile, con un’incidenza del 5-10%, ed è caratterizzata da livelli elevati di androgeni e insulina. Pertanto, nel contesto dell’iperandrogenismo, si riscontrano principalmente irsutismo, acne vulgaris e alopecia androgenetica. L’acantosi nigricans può manifestarsi a causa dell’iperinsulinemia.
Malattie del fegato
Il danno epatico acuto o cronico spesso provoca sintomi cutanei secondari. Da un lato, ciò può essere dovuto a una funzione metabolica disturbata o alterata o a una co-reazione immunologica.
Le seguenti malattie della pelle possono essere causate o scatenate dall’epatite B/C acuta o cronica:
- Vasculite
- Eritema elevatum diutinum
- Lupus eritematoso sistemico
- Lichen planus
- Pioderma gangrenoso
- Orticariavasculite
LaTabella 2 offre una panoramica delle alterazioni cutanee nelle malattie epatiche.
Malattie infiammatorie croniche dell’intestino
La malattia di Crohn è una malattia granulomatosa cronica che può colpire l’intero tratto intestinale. Fino al 70% di tutti i pazienti sviluppa lesioni perianali, come fistole o ascessi. Anche le fessure perianali, le marische e le lesioni eczematose o ulcerative sono più comuni. Le lesioni perianali possono precedere la malattia come sintomi per anni. La colonscopia diagnostica è consigliata per le fistole perianali ricorrenti. Circa la metà dei pazienti sviluppa eritema, edema e lesioni pustolose sulle labbra, sul pene o sullo scroto. Cambiamenti cutanei polimorfi nel contesto dell’eritema infiltrato, come papulopustole raggruppate o infiltrati ulcerativi, si trovano frequentemente sul tronco e sulle estremità inferiori. La diagnosi della malattia di Crohn cutanea, cioè senza continuità con il tratto gastrointestinale, è spesso difficile, soprattutto in assenza di sintomi gastrointestinali. Il decorso può essere cronico o di guarigione spontanea. A livello orale, spesso sono presenti solo lesioni molto aspecifiche, come stomatiti o ulcere aftose. L’incidenza della malattia di Crohn orale è compresa tra lo 0 e il 9%.
Le dermatosi reattive associate alla malattia di Crohn comprendono l’eritema nodoso, il pioderma gangrenoso e la sindrome di Sweet. L’eritema nodoso (Fig. 8) è la dermatosi più comune associata alla malattia di Crohn e alla colite ulcerosa.
Ci sono noduli cutanei-sottocutanei dolorosi, eritematosi, che in genere si verificano sui lati estensori della parte inferiore delle gambe. Il pioderma gangrenoso si verifica nell’1-2% dei pazienti con malattia di Crohn e un po’ più frequentemente nella colite ulcerosa. Clinicamente, spesso si verificano vesciche o pustole iniziali con successiva ascessualizzazione e ulcerazione dolorosa. La localizzazione è principalmente sulle estremità inferiori, ma può verificarsi in modo ubiquitario, spesso anche a livello parastomale (Fig. 9).
La sindrome di Sweet si presenta clinicamente con papule infiltrative e placche confluenti di colore rosso-livido, succulente, pressurizzate, associate a un’antecedente diminuzione delle condizioni generali, accompagnate da febbre e istologicamente da dermatite neutrofila delle aree cutanee interessate.
Sindromi tumorali gastrointestinali
Le sindromi colorettali, che comprendono il carcinoma ereditario del colon senza poliposi (HNPCC), la poliposi adenomatosa familiare (FAP), la sindrome della poliposi giovanile e la sindrome di Peutz-Jeghers, presentano alterazioni cutanee specifiche della malattia che i dermatologi dovrebbero conoscere. Inoltre, la diagnosi precoce di queste malattie è di grande importanza anche in vista del necessario monitoraggio e della prevenzione. L’HNPCC, chiamato anche sindrome di Lynch, è la forma ereditaria più comune di cancro all’intestino e colpisce circa il 5% dei casi di cancro all’intestino. In una variante di questa, la sindrome di Muir-Torre (MTS), i cambiamenti cutanei si verificano nella prima età adulta, di solito un decennio prima dell’insorgenza della neoplasia interna. Gli adenomi e gli epiteliomi della ghiandola sebacea si trovano principalmente sul viso e sul cuoio capelluto e si presentano come papule e noduli giallastri. I carcinomi delle ghiandole sebacee di solito hanno origine dalle ghiandole di Meibomio o dalle ghiandole di Zeiss e quindi si trovano principalmente sulle palpebre come papule giallastre con una tendenza all’ulcerazione e alla crescita localmente aggressiva. In circa il 20% dei pazienti, c’è anche un’aumentata incidenza di cheratoacantomi nelle aree esposte al sole. Se la diagnosi è confermata, si raccomanda uno screening familiare e colonscopie regolari (ogni 2-3 anni) e un controllo dermatologico annuale.
La sindrome di Gardner rappresenta una variante della FAP, con lo sviluppo di polipi adenomatosi gastrointestinali multipli, con una conseguente sequenza adenoma-carcinoma accelerata. Le cisti epidermiche multiple, soprattutto sul viso e sulle estremità, oltre che sul tronco, sono indicative. I tumori desmoidi, cioè i tumori mesenchimali fibrosi benigni, che derivano da fibroblasti ben differenziati e possono avere un comportamento molto aggressivo a livello locale, si trovano in circa il 10-14% dei pazienti. Circa la metà dei tumori desmoidi insorge a livello intraddominale; le localizzazioni extra-addominali sono l’area toracica, il cingolo scapolare e inguinale.
Nella sindrome di Peutz-Jeghers, il 95% dei pazienti presenta la tipica lentigginosi del labbro, del periorale, del naso, della mucosa buccale, delle mani, dei piedi e delle aree perianali, che si manifesta durante l’infanzia (Fig. 10) . La diagnosi differenziale deve includere la malattia di Addison o la sindrome di Mc Cune-Albright. Nella malattia di Addison, c’è una pigmentazione brunastra generalizzata, con enfasi sulle aree esposte alla luce, nonché sulle ascelle, sui capezzoli e sull’area genitale. Nella sindrome di Mc Cune-Albright, che è definita dalla triade displasia fibrosa, pubertas praecox e macchie café-au-lait, le caratteristiche macchie café-au-lait con iperpigmentazione a mappa della pelle e delle membrane mucose esistono fin dalla nascita.
Maja Wüest, MD
Prof. Peter Itin, MD
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