È noto che un basso livello di colesterolo LDL riduce il rischio di malattie cardiovascolari. Ma nella pratica questo è spesso più facile a dirsi che a farsi. Gli inibitori della PCSK9 sono la soluzione?
L’abbassamento dei livelli di LDL-C è parte integrante della riduzione del rischio nei pazienti con infarto miocardico. Tuttavia, solo pochissimi raggiungono i valori target di 2,5 mmol/l o 1,8 mmol/l nei pazienti ad alto rischio, che sono preferiti dalla linea guida europea [1]. Le statine hanno dimostrato chiaramente la loro efficacia nel trattamento della dislipidemia. Tuttavia, la frequenza delle mialgie, che colpiscono fino al 10-25% dei pazienti che assumono statine, è stata sottovalutata [2]. La somministrazione di inibitori della PCSK-9 è stata quindi studiata come opzione aggiuntiva – con successo.
La proproteina convertasi subtilisina/kexina di tipo 9 (PCSK9) si lega ai recettori LDL e li marca per la degradazione nei lisosomi. Così, la densità dei recettori sulla superficie cellulare si riduce e il colesterolo LDL circolante nel sangue aumenta. D’altra parte, se la PCSK9 viene inibita, i recettori LDL sulla superficie degli epatociti possono essere riciclati più volte, consentendo loro di legare più LDLC circolanti e di abbassarne il livello. Ne beneficia l’intero profilo lipidico.
I pazienti ad alto rischio traggono beneficio
La sottoanalisi [3] di un ampio studio randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo [4] ha mostrato che l’aggiunta dell’inibitore PCSK-9 evolocumab ha ridotto in modo consistente i livelli di LDL-C del 59-61% in tutti e tre i gruppi. L’ora dell’ultimo infarto precedente, il numero di infarti o la presenza di una malattia coronarica multivessuale erano irrilevanti. Da ciò, gli esperti hanno concluso che la terapia con gli inibitori di PCSK-9 è indicata soprattutto per i pazienti in prevenzione secondaria che presentano ulteriori caratteristiche di rischio.
Più è profondo, meglio è
La buona risposta dei pazienti alla terapia lipidica aggiuntiva ha fatto emergere una domanda che non era stata posta prima: dove si trova il limite inferiore di LDL-C? Questo perché il 10% dei soggetti aveva livelli di LDL-C di <0,5 mmol/l dopo quattro settimane di trattamento (mediana 0,36 mmol/l). C’è qualche beneficio clinico aggiuntivo da aspettarsi a questi livelli? Infatti, è stato dimostrato che la riduzione del colesterolo LDL riduce il rischio di eventi cardiovascolari come morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione coronarica o ricovero per angina instabile (Fig. 1). I risultati suggeriscono che anche i pazienti che sono già al di sotto dei livelli target traggono beneficio da un’ulteriore riduzione dell’LDL-C. Non è stato possibile osservare un aumento degli effetti avversi. Anche i valori <0,5 mmol/l sono da considerarsi sicuri secondo gli autori sulla base dei risultati [5], come ha spiegato il Prof. Urs Fischer dell’Ospedale Universitario di Berna in una conferenza.
Fonte: Riunione annuale della Società svizzera per l’ictus cerebrale, 15-16 gennaio 2019, Zurigo
Letteratura:
- www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of (ultimo accesso: 22.01.2019)
- Thompson PD, et al: Effetti collaterali associati alle statine. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 2395-2410.
- Sabatine MS, et al: Beneficio clinico di Evolocumab in base alla gravità e all’estensione della malattia coronarica: un’analisi da FOURIER. Circulation 2018; 138: 756-766.
- Sabatine MS et al: Evolocumab e risultati clinici nei pazienti con malattie cardiovascolari. N Engl J Med 2017; 376:1713-1722
- Giugliano RP et al: Funzione cognitiva in uno studio randomizzato di Evolocumab. N Engl J Med 2017; 377: 633-643.
CARDIOVASC 2019; 18(1): 36
