È noto che il quadro clinico dell’asma può variare a seconda del sesso. Tuttavia, il modo in cui questo influisce esattamente sulla gravità dei sintomi, sulla funzione delle grandi e piccole vie aeree, sull’infiammazione e sulle esacerbazioni non è ancora stato studiato sistematicamente in grandi studi clinici. I medici olandesi si sono assunti questo compito.
È già noto che le differenze specifiche di genere nell’asma sono multifattoriali. Gli ormoni sessuali endogeni sono uno dei fattori più frequentemente studiati; le loro fluttuazioni nel corso della vita, come durante la pubertà, il ciclo mestruale e la menopausa, giocano un ruolo importante nell’aumento della prevalenza e della gravità dell’asma nelle donne adulte. Inoltre, i pazienti asmatici di sesso maschile e femminile possono sperimentare e riferire i sintomi in modo diverso ed essere esposti a diversi fattori sociali e ambientali nel corso della loro vita. Pertanto, la disuguaglianza di genere nell’asma è molto complessa e può avere un impatto sulla gravità, il controllo e la gestione dell’asma. Per questo motivo, è importante saperne di più sulle differenze cliniche tra i pazienti asmatici di sesso maschile e quelli di sesso femminile, in quanto ciò potrebbe portare all’ottimizzazione della gestione di precisione dell’asma. Gli studi precedenti sulle differenze di genere nell’asma non hanno preso in considerazione caratteristiche cliniche ampie o una vasta gamma di gravità dell’asma e spesso non hanno affrontato la presenza e l’entità della disfunzione delle piccole vie aeree (SAD). La dottoressa Tessa M. Kole del Dipartimento di Pneumologia e Tubercolosi del Centro Medico Universitario di Groningen nei Paesi Bassi e i suoi colleghi hanno condotto uno studio post-hoc che ha analizzato le differenze di genere nel controllo dell’asma, nella funzione polmonare, nell’infiammazione e nelle esacerbazioni [1]. L’analisi post-hoc dello studio di coorte osservazionale ATLANTIS (Assessment of Small Airways Involvement in Asthma) ha incluso pazienti asmatici di nove Paesi con un periodo di follow-up di un anno, in cui i pazienti sono stati caratterizzati con misure di funzionalità delle grandi e piccole vie aeree, questionari, infiammazione e imaging. I partecipanti avevano un’età compresa tra 18 e 65 anni ed erano non fumatori, fumatori attuali o ex fumatori che avevano smesso di fumare almeno 12 mesi prima dell’arruolamento nello studio. I partecipanti sono stati caratterizzati al basale, includendo diversi questionari, test di controllo dell’asma (ACT) e test di funzionalità polmonare, come l’ossido nitrico frazionale esalato (FeNO), la pletismografia corporea, l’oscillometria a impulsi (IOS), il washout multiplo dell’azoto respirato (MBNW) e la spirometria prima e dopo la broncodilatazione. L’iperreattività delle vie aeree (AHR) è stata testata in un sottogruppo di pazienti utilizzando un test di provocazione con metacolina. I campioni di sangue sono stati prelevati al basale e durante il follow-up. La TAC del torace e le induzioni di espettorato sono state eseguite in siti selezionati al basale. Inoltre, i pazienti hanno ricevuto telefonate di follow-up a 3 e 9 mesi dal basale e visite di follow-up di persona a 6 e 12 mesi. Le riacutizzazioni sono state registrate durante tutto lo studio e sono state definite come un peggioramento dell’asma che ha richiesto un trattamento sistemico con corticosteroidi (≥3 giorni) e/o un ricovero ospedaliero e/o una visita al pronto soccorso. Durante lo studio, i partecipanti hanno ricevuto l’assistenza medica di routine dal proprio operatore sanitario. Sono state registrate anche le modifiche dei farmaci.
Le donne sono associate a uno scarso controllo dell’asma e a una maggiore resistenza delle vie aeree.
All’inizio dello studio, sono stati arruolati in totale 773 pazienti, di cui 450 (58%) erano donne. I pazienti di sesso maschile erano più giovani al momento della diagnosi e avevano maggiori probabilità di avere un’asma precoce (insorgenza prima dei 18 anni), con una prevalenza del 44% nei pazienti di sesso maschile e del 35% nei pazienti di sesso femminile (p=0,017). Avevano anche un numero significativamente più alto di packyears (PY) rispetto ai pazienti di sesso femminile (M: 6 PY vs. F: 3 PY; p<0,001). Mentre l’indice medio di massa corporea (IMC) non era significativamente diverso nei pazienti di sesso maschile e femminile, le donne erano più spesso nella categoria “IMC normale” o “obeso” e i pazienti di sesso maschile erano più spesso nella categoria “sovrappeso”. Al basale, i pazienti asmatici di sesso femminile avevano livelli GINA più elevati (p=0,042), un punteggio più alto dell’Asthma Control Questionnaire di 6 (F: 0,83; M: 0,66, p<0,001) e una maggiore resistenza delle vie aeree, come indicato dai risultati dell’oscillometria a impulsi non corretti (cioè R5-R20: F: 0,06; M: 0,04 kPa/l/s, p=0,002). I pazienti maschi con asma avevano un’ostruzione delle vie aeree più grave (volume espiratorio forzato in 1 s/capacità vitale forzata in % della previsione: F: 91,95%; M: 88,33%, p<0,01) e una limitazione persistente del flusso d’aria più frequente (F: 27%; M: 39%, p<0,001). Il numero di neutrofili nel sangue era significativamente più alto nei pazienti di sesso femminile (p=0,014). Nell’analisi di regressione Cox, il sesso femminile era un predittore indipendente di esacerbazioni.
I pazienti di sesso femminile avevano risultati peggiori per tutti i parametri IOS non corretti, mentre il FEV1 % previsto era simile. Questi risultati di maggiore resistenza nelle vie aeree centrali e periferiche possono indicare una maggiore disfunzione delle grandi vie aeree, e SAD e IOS possono essere più sensibili del FEV1, spiegano gli autori. Tuttavia, sottolineano che attualmente non sono disponibili valori di riferimento adeguati. In alternativa, si potrebbe ipotizzare che i risultati di questo studio si basino semplicemente su una differenza anatomica, ossia la disanapsi. A parte l’uso significativamente più elevato di modulatori di leucotrieni nelle donne, le analisi effettuate non hanno mostrato differenze significative nei modelli di prescrizione basati sulla gravità dell’asma tra pazienti asmatici di sesso maschile e femminile. Secondo Kole e colleghi, il fatto che sia stata riscontrata una conta dei neutrofili significativamente più alta nel sangue dei pazienti asmatici di sesso femminile era un risultato atteso, in quanto l’infiammazione neutrofila si verifica principalmente nei pazienti con asma tardiva e grave, che sono più spesso di sesso femminile. È probabile che la maggiore conta dei neutrofili nel sangue possa essere spiegata dalla maggiore prevalenza di obesità nelle donne. L’analisi delle scansioni TC ha mostrato che i pazienti di sesso maschile e femminile con asma hanno uno spessore delle pareti delle vie aeree simile, come riflesso da WA% e Pi10 (cioè lo spessore medio delle pareti per un’ipotetica via aerea con una circonferenza del lume di 10 mm). Sia i lumi delle vie aeree che le pareti delle vie aeree, rappresentate dall’area mediana della parete e del lume, erano significativamente più piccoli nei pazienti di sesso femminile con asma, ma questo è logico, in quanto le donne hanno polmoni più piccoli in generale e quindi vie aeree più piccole. I fumatori attuali e gli ex fumatori di sesso maschile in ATLANTIS avevano un numero significativamente più alto di PY, che era anche associato a un VI 950 più alto (indice voxel a -950 unità Hounsfield). >Pertanto, non si può escludere una certa sovrapposizione con la BPCO in questi soggetti, sebbene tutti i soggetti avessero una diagnosi di asma confermata e una storia di fumo di 10 PY fosse un criterio di esclusione nello studio ATLANTIS.
Gli ormoni sessuali potrebbero avere un ruolo
Le donne con asma avevano un rischio significativamente più alto di esacerbazioni (Fig. 1) e un AHR più grave rispetto agli uomini. Gli ormoni sessuali potrebbero svolgere un ruolo sia nell’aumento del rischio di riacutizzazioni che nell’AHR più grave nei pazienti di sesso femminile. Ad esempio, è stato dimostrato che l’AHR aumenta durante la fase luteale del ciclo mestruale e che il rischio di esacerbazioni aumenta durante la gravidanza. Al contrario, gli androgeni come il testosterone possono effettivamente ridurre l’incidenza e i sintomi dell’asma. Tuttavia, non si conoscono ancora i meccanismi esatti con cui gli ormoni sessuali influenzano la patogenesi dell’asma e sono necessarie ulteriori ricerche in questo campo, scrivono gli autori. Infine, contrariamente ai risultati precedenti, il fumo corrente non è stato un predittore significativo di esacerbazioni in questo studio, ma ciò è probabilmente dovuto al numero ridotto di fumatori in questa coorte. Oltre al rischio più elevato di esacerbazioni, i pazienti di sesso femminile hanno un controllo della malattia più scarso e forse più disfunzione delle piccole vie aeree che delle grandi vie aeree, rispetto ai pazienti di sesso maschile con asma. Al contrario, presentano un’ostruzione delle vie aeree più grave e una maggiore prevalenza di PAL (limitazione persistente del flusso d’aria, definita come FEV1/FVC inferiore al limite inferiore di normalità), riassumono gli autori. Questi risultati sono significativi perché sottolineano la potenziale importanza di un trattamento preciso dei pazienti con asma, che potrebbe dover tenere in considerazione il genere.
Messaggi da portare a casa
- Il genere ha un’influenza significativa sulla manifestazione clinica dell’asma.
- Il sesso femminile è associato a sintomi più gravi, a un’alterata funzione delle grandi e piccole vie aeree e all’iperreattività bronchiale.
- Il genere è un fattore di rischio per le esacerbazioni, indipendentemente dal livello di eosinofili nel sangue.
Letteratura:
- Kole TM, Muiser S, Kraft M, et al: Differenze di sesso nel controllo dell’asma, nella funzione polmonare e nelle esacerbazioni: lo studio ATLANTIS. BMJ Open Respiratory Research 2024; 11: e002316; doi: 10.1136/bmjresp-2024-002316.
InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2024; 6(4): 30-31
