La terapia della malattia con la lotta simultanea contro i “nemici” della ferita – i batteri e la loro interazione con l’ospite giocano un ruolo speciale. Il buon rapporto con il medico di famiglia contribuisce alla guarigione.
Solo 15 anni fa, una ferita cronica era il destino dei pazienti che riempivano gli ambulatori dei medici grazie alla frequenza. Negli ultimi anni si è verificato un cambiamento di paradigma. Mentre all’epoca gli esperti di ferite erano una “specie rara” che guardava dall’alto gli “ignari medici generici” e considerava solo i chirurghi scelti a mano come loro pari, da allora le “ambasciate delle ferite” si sono moltiplicate negli ospedali e nel settore privato. L’industria è la forza trainante. Ora esiste una preziosa formazione continua per la specie del “medico comune”, per cui la moderna cura delle ferite ha trovato la sua strada anche al di fuori di queste stanze cospiratorie. La popolazione sta invecchiando e il trattamento è un fattore economico significativo. Infine, ma non per questo meno importante, la ricerca scientifica ha contribuito a trasformare le misure principalmente puramente infermieristiche in una medicina sana, responsabile ed efficiente.
Cause
Le ferite croniche nella medicina generale hanno solitamente un’origine vascolare (nel contesto dell’insufficienza venosa cronica, della malattia occlusiva arteriosa periferica o, non di rado, di una combinazione di entrambe) (Fig. 1 e 2). Le complicazioni vascolari si verificano spesso nel corso del diabete mellito. Altre cause sono gli immunosoppressori, le malattie tumorali, la malnutrizione, le malattie neurologiche o generali della pelle e del tessuto connettivo.
Approccio strategico
La diagnosi è il primo passo di ogni trattamento. Conoscere la causa di una ferita è fondamentale per il trattamento e la prognosi. Le cause vascolari vengono rilevate con il Doppler o l’angiografia. Le ferite di lunga durata richiedono una biopsia (così come il sospetto di malattia autoimmune). Il pioderma gangrenoso è un caso speciale. La causa di questa malattia non è ancora nota con certezza e si tratta sempre di una diagnosi clinica. È un camaleonte tra le ferite – deve ricordarlo. Il trattamento del pioderma gangrenoso è con steroidi e qualsiasi sbrigliamento deve essere omesso, a differenza del trattamento di tutte le altre ferite.
Perché una ferita diventa cronica?
Anche con la diagnostica più accurata, il trattamento mirato della malattia di base e la terapia secondo le linee guida del moderno trattamento delle ferite, la ferita progredisce e può portare alla disperazione sia il paziente che il medico.
La ferita è un microcosmo. Non è sterile, né deve esserlo. Un equilibrio dei batteri su di esso non causa grossi problemi. Tuttavia, la composizione della flora batterica cambia nel tempo. Mentre gli aerobi erano i principali colpevoli all’inizio, gli anaerobi stanno prendendo sempre più il sopravvento, a partire dagli strati profondi scarsamente perfusi. I batteri marciscono insieme, come fanno in tutti gli strati limite, che si tratti di una ferita, di un’endoprotesi o della nostra macchina del caffè. Formano un consorzio che si ricopre di uno strato di polisaccaridi – il cosiddetto biofilm, difficile da attaccare. Alla fine, comunicano quando vogliono interrompere di nuovo il film. Questo li pone un po’ più avanti di noi. C’è un rilascio di batteri e delle loro tossine. Questo chiama in azione i granulociti neutrofili. Provocano un rilascio di citochine ed enzimi proinfiammatori, e vengono rilasciate anche altre proteasi. C’è uno squilibrio di questi fattori che porta alla distruzione sul bordo della ferita di quello che in realtà è ancora un tessuto sano. Il valore di pH alcalino nella ferita è un “clima di benessere” per i batteri. Ciò consente loro di produrre enzimi batterici, che a loro volta provocano la distruzione del tessuto ospite.
Cosa si può fare al riguardo?
In nessun caso gli antibiotici topici sono adatti, perché eliminano solo una parte dei batteri. Si verifica uno squilibrio per cui un batterio prende il sopravvento e scatena un’infezione. In caso di infezione, è indicata una terapia antibiotica sistemica. Per le infezioni semplici, è sufficiente il cotrimoxazolo empirico; prima di questo, si raccomanda il prelievo dello striscio. Per le infezioni più gravi, ad esempio l’erisipela, si deve iniziare in modo più ampio con l’amoxicillina/acido clavulanico.
L’eliminazione locale dei batteri avviene in modo efficace con un antisettico. Prima di questo, tuttavia, è necessario eseguire uno sbrigliamento meccanico. Il rivestimento di batteri, fibrina e necrosi deve essere rimosso. Questo può essere fatto molto bene con una curetta ad anello (Fig. 3). Si consiglia l’anestesia locale. Emla® ha un tempo di contatto di un’ora. Con Xylocain® Gel 2%, si ottiene un’anestesia sufficiente entro 15 minuti. Il gel ammorbidisce anche il rivestimento della ferita, facilitando lo sbrigliamento. Entrambi devono essere coperti con un foglio di alluminio.
Antisepsi della ferita
I riferimenti [4] e [5] forniscono una panoramica. Non tutti gli antisettici sono adatti. Gli antisettici contenenti iodio, che hanno il loro posto nel trattamento delle ferite acute, non devono essere utilizzati a causa della citotossicità. Per le ferite croniche, l’attenzione si concentra sull’efficacia contro i batteri gram-positivi e gram-negativi, nonché sulla compatibilità dei tessuti. Le soluzioni di Ringer o NaCl da sole non sono in grado di “rompere” un biofilm. Octenisept® è spesso disponibile nello studio medico. L’inizio dell’azione avviene in pochi minuti. Tuttavia, l’irrigazione è vietata, soprattutto nei tratti fistolosi, in quanto è tossica e può portare a una grave necrosi. Anche il risciacquo sotto pressione deve essere sconsigliato [6].
Anche il poliesanide (Prontosan®) è molto efficace contro il biofilm. Inoltre, promuove la guarigione delle ferite aumentando la neoangiogenesi. Tuttavia, sono necessari almeno 30 minuti per ottenere l’effetto completo, per cui ha senso inumidire una medicazione con poliesanide.
Molto efficaci sono le soluzioni di ipocloruro (OCl), che non sono tossiche e combattono non solo i batteri, ma anche spore, aspergilli e virus avvolti. L’inizio dell’azione è più rapido ed efficiente rispetto agli antisettici precedentemente citati. L’OCl può essere applicato anche con i materiali di medicazione.
Il miele ha un forte effetto antisettico e stimola la guarigione delle ferite. Si può utilizzare solo il miele medicinale (a causa del botulismo). In alcuni pazienti provoca un dolore bruciante, che però si attenua dopo un po’.
L’argento viene valutato in modo contraddittorio. Distrugge la parete cellulare dei batteri ed è quindi battericida. Tuttavia, una parte viene sempre dissolta nei tessuti e quindi nell’organismo, ed è considerata tossica. Un vantaggio della soluzione di argento, miele e OCl è che lega gli odori.
Il perossido di idrogeno è ancora un rimedio popolare che si ritiene abbia un effetto antisettico. Tuttavia, viene immediatamente inattivato dalle perossidasi dell’organismo e ha anche un effetto inibitorio sulla proliferazione dei fibroblasti, mentre i batteri rimangono intatti.
La Tabella 1 riassume nuovamente l’effetto degli antisettici sulle ferite.
La questione dell’associazione
Si pensa di poter trovare un numero infinito di materiali diversi sul mercato. Se si pensa al principio delle medicazioni, tutte hanno qualcosa in comune: l’assorbimento è verticale, in modo che non vengano secreti detriti nella ferita una volta che sono stati catturati dalla medicazione. Le associazioni si differenziano principalmente in base alla loro capacità di assorbimento. A seconda del grado di secchezza o essudazione, è necessaria una semiocclusione con poca capacità evaporativa o un maggiore assorbimento. È importante anche tamponare le cavità della ferita, ad esempio con un alginato. Altrimenti, tutte le medicazioni possono essere applicate direttamente sulla ferita. Si raccomanda di lasciare la medicazione in posizione fino a quando la capacità della medicazione lo consente. Se una ferita deve essere controllata quotidianamente, può anche essere medicata con una garza (anch’essa inumidita con gli antisettici citati). La Tabella 2 mostra un algoritmo di trattamento delle ferite.
E poi…
Sono importanti le misure coadiuvanti come la compressione, la riperfusione, la regolazione del diabete, la gestione del dolore, la nutrizione, cioè la creazione di condizioni ottimali per la guarigione della ferita.
Messaggi da portare a casa
- Accompagnando la terapia della malattia, si combattono i “nemici” della ferita. I batteri e la loro interazione con l’ospite giocano un ruolo speciale. Il fattore decisivo è la riduzione meccanica del carico biologico in combinazione con un antisettico adeguato.
- Per il paziente, è molto importante anche l’integrazione in una struttura sociale (medico, famiglia e altre istituzioni di cura come lo Spitex).
- Il paziente è anche un decisore a pieno titolo e deve partecipare attivamente al processo, che richiede pazienza e una buona adesione al percorso concordato (“empowerment del paziente”) [1–3]. La passività è un fattore paralizzante. La fiducia nel rapporto con il medico di famiglia contribuirà alla guarigione.
Letteratura:
- Antonovsky A: Salutogenesi. La demistificazione della salute. Dgvt Verlag 1997.
- Buchheim T: Il paziente responsabile – cinque tesi dalla prospettiva del consumatore normale. Simposio della Fondazione Konrad Adenauer. 2005.
- Dietrich A: Il paziente moderno: minaccia o promessa. Educazione e consulenza ai pazienti 2007; 67(3): 279-285.
- Kramer A: Antisepsi delle ferite: prove, indicazioni, selezione dei farmaci e prospettive. Ars Medici 2016; 9: 419-426.
- Kramer A, et al: Gli antisettici per le ferite oggi – una panoramica. In: Willy C (ed.): Antisettici in chirurgia – aggiornamento 2013. Lindqvist 2013; 85-111.
- Gremingera M, et al.: Dalla lesione minore alla perdita parziale della funzione: sull’uso inappropriato di Octenisept® nelle lesioni alla mano. Swiss Medical Forum 2016; 16(32): 642-644.
Ulteriori letture:
- Davies E: Il miele nella cura delle ferite: Aspetti teorici e pratici da utilizzare nella moderna gestione delle ferite. Lavoro di reparto. Vienna 2006.
- Ott K, et al: Manuale delle ferite Luzerner Kantonsspital Wolhusen/Sursee. Terza edizione rivista. 2011.
- Knuf A: Empowerment Fördern – Beispiel Psychiatrie. Managed Care 2003 7; 17-19.
PRATICA GP 2017; 12(10): 8-11
PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(1): 11-14
