Terapia da doença com luta simultânea contra os “inimigos” da ferida – as bactérias e a sua interacção com o hospedeiro desempenham um papel especial. A boa relação com o médico de família contribui para a cura.
Há apenas 15 anos atrás, uma ferida crónica era o destino dos pacientes que preenchiam as cirurgias dos médicos através da assiduidade frequente. Uma mudança de paradigma tem tido lugar nos últimos anos. Enquanto nessa altura os especialistas em feridas eram uma “espécie rara” que olhavam de cima para baixo para “médicos de clínica geral insuspeitos” e consideravam como seus iguais apenas os cirurgiões escolhidos a dedo, desde então os “ambis feridos” têm cogumelado nos hospitais e no sector privado. A indústria é a força motriz. Existe agora uma valiosa educação contínua para a espécie “médico comum”, de modo que o tratamento moderno de feridas também encontrou o seu caminho fora dessas câmaras conspiratórias. A população está a envelhecer e o tratamento é um factor económico significativo. Por último, mas não menos importante, a investigação científica contribuiu para a transformação de medidas puramente de enfermagem em medicina sólida, responsável e eficiente.
Causas
As feridas crónicas na prática geral têm geralmente uma origem vascular (no contexto de insuficiência venosa crónica, doença arterial oclusiva periférica ou, não raro, uma combinação de ambas) (Fig. 1 e 2) . As complicações vasculares ocorrem frequentemente no decurso da diabetes mellitus. Outras causas são imunossupressores, doenças tumorais, desnutrição, doenças neurológicas ou gerais da pele e do tecido conjuntivo.
Abordagem estratégica
O diagnóstico é o primeiro passo em cada tratamento. O conhecimento da causa de uma ferida é crucial para o tratamento e prognóstico. As causas vasculares são detectadas com Doppler ou angiografia. As feridas antigas requerem uma biopsia (tal como as suspeitas de doença auto-imune). O pioderma gangrenosum é um caso especial. A causa desta doença ainda não é conhecida ao certo e é sempre um diagnóstico clínico. É um camaleão entre as feridas – é preciso lembrar-se disso. O tratamento do pioderma gangrenosum é com esteróides e qualquer desbridamento deve ser omitido, em contraste com o tratamento de todas as outras feridas.
Porque é que uma ferida se torna crónica?
Mesmo com o diagnóstico mais cuidadoso, tratamento direccionado da doença subjacente e terapia de acordo com as directrizes do tratamento moderno de feridas, a ferida progride e pode levar tanto o paciente como o médico ao desespero.
A ferida é um microcosmo. Não é estéril, nem tem de o ser. Um equilíbrio das bactérias sobre ela não causa problemas de maior. No entanto, a composição da flora bacteriana muda com o tempo. Enquanto os aerobes foram os principais culpados no início, os anaerobes estão cada vez mais a ganhar vantagem, partindo das camadas mais profundas mal perfumadas. As bactérias apodrecem juntas, como apodrecem em todas as camadas de fronteira, seja numa ferida, numa endoprótese ou na nossa máquina de café. Formam um consórcio que se cobre com uma camada de polissacarídeos – o chamado biofilme, que é difícil de atacar. Em última análise, comunicam quando querem voltar a romper o filme. Isso coloca-os um pouco à nossa frente. Há uma libertação de bactérias e das suas toxinas. Isto chama à acção os granulócitos neutrófilos. Provocam uma libertação de citocinas e enzimas pró-inflamatórias, e também são libertadas mais proteases. Existe um desequilíbrio destes factores que leva à destruição na borda da ferida do que ainda é de facto tecido saudável. O valor alcalino do pH na ferida é um “clima de bem-estar” para as bactérias. Isto permite-lhes produzir enzimas bacterianas, que por sua vez provocam a destruição do tecido hospedeiro.
O que pode ser feito a este respeito?
Em caso algum são adequados antibióticos tópicos, uma vez que apenas eliminam parte das bactérias. Ocorre um desequilíbrio de modo que uma bactéria ganha a vantagem e desencadeia uma infecção. Em caso de infecção, é indicada a antibioticoterapia sistémica. Para infecções simples, o cotrimoxazol empírico é suficiente; antes disso, é recomendada a recolha de esfregaços. Para infecções mais graves, por exemplo erisipela, deve-se começar mais amplamente com amoxicilina/ácido clavulânico.
A eliminação local de bactérias é feita eficientemente com um anti-séptico. Antes disso, porém, o desbridamento mecânico deve ser definitivamente realizado. O revestimento de bactérias, fibrina e necrose deve ser removido. Isto pode ser feito muito bem com uma cureta de anel (Fig. 3). Recomenda-se a anestesia local. A Emla® tem um tempo de contacto de uma hora. Com Xylocain® Gel 2%, consegue-se anestesia suficiente em 15 minutos. O gel também amolece o revestimento da ferida, o que torna o desbridamento mais fácil. Ambos têm de ser cobertos com papel de alumínio.
Antissepsia de feridas
As referências [4] e [5] fornecem uma visão geral. Nem todos os anti-sépticos são adequados. Os anti-sépticos contendo iodo, que têm o seu lugar no tratamento de feridas agudas, não devem ser utilizados por causa da citotoxicidade. Para feridas crónicas, o foco é a eficácia contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, bem como a compatibilidade dos tecidos. As soluções de Ringer ou NaCl por si só não são capazes de “rachar” um biofilme. Octenisept® está frequentemente disponível no consultório do médico. O início da acção ocorre dentro de poucos minutos. No entanto, a irrigação é proibida, especialmente em trajectórias de fístulas, uma vez que é tóxica e pode levar a uma necrose grave. A lavagem sob pressão também deve ser avisada contra [6].
O Polihexanide (Prontosan®) é também muito eficaz contra o biofilme. Também promove a cicatrização de feridas através do aumento da neoangiogénese. No entanto, são necessários pelo menos 30 minutos para que o efeito total seja alcançado, pelo que faz sentido humedecer um penso com poli-hexanida.
Altamente eficazes são as soluções hipoclorídicas (OCl), que não são tóxicas e combatem não só bactérias, mas também esporos, aspergilli e vírus envelopados. O início da acção é mais rápido e mais eficiente do que com os anti-sépticos anteriormente mencionados. O OCl também pode ser aplicado com os materiais de curativos.
O mel tem um forte efeito anti-séptico e estimula a cicatrização de feridas. Só pode ser utilizado mel medicinal (por causa do botulismo). Em alguns pacientes causa uma dor ardente, mas esta diminui após algum tempo.
A prata é avaliada de forma contraditória. Destrói a parede celular da bactéria e é, portanto, bactericida. No entanto, alguns são sempre dissolvidos no tecido e, portanto, no corpo, e são considerados tóxicos. Uma vantagem da prata, do mel e da solução OCl é que liga os odores.
O peróxido de hidrogénio ainda é um remédio popular que se acredita ter um efeito anti-séptico. No entanto, é imediatamente inactivada pelas próprias peroxidases do organismo e tem também um efeito inibidor sobre a proliferação de fibroblastos, enquanto as bactérias permanecem intocadas.
O quadro 1 resume novamente o efeito dos anti-sépticos nas feridas.
A questão da associação
Pensa que pode encontrar um número infinito de materiais diferentes no mercado. Se pensarmos no princípio dos pensos, todos eles têm algo em comum: a absorção é vertical de modo a que nenhum detrito seja segregado de volta à ferida uma vez que esta seja apanhada no penso. As associações diferem principalmente de acordo com a sua capacidade de absorção. Dependendo do grau de secura ou exsudação, é necessária uma semi-oclusão com pouca capacidade evaporativa ou maior absorção. É também importante tampar as cavidades das feridas, por exemplo, com um alginato. Caso contrário, todos os pensos podem ser aplicados directamente na ferida. Recomenda-se deixar o penso no seu lugar enquanto a capacidade do penso o permitir. Se uma ferida precisar de ser verificada diariamente, também pode ser vestida com gaze (também humedecida com os anti-sépticos mencionados). O quadro 2 mostra um algoritmo de tratamento de feridas.
E depois…
Importantes são as medidas adjuvantes tais como compressão, reperfusão, ajustamento da diabetes, gestão da dor, nutrição, ou seja, a criação de condições óptimas para a cicatrização de feridas.
Mensagens Take-Home
- Acompanhando a terapia da doença, os “inimigos” da ferida são combatidos. As bactérias e a sua interacção com o hospedeiro desempenham um papel especial. O factor decisivo é a redução mecânica da carga biológica em combinação com um anti-séptico adequado.
- Para o doente, a integração numa estrutura social (médico, família e outras instituições de cuidados como o Spitex) é também muito importante.
- O paciente é também um decisor por direito próprio e deve participar activamente no processo, o que requer paciência e bom cumprimento do caminho mutuamente acordado (“patient empowerment”) [1–3]. A passividade é um factor de paralisia. A confiança na relação com o GP irá contribuir para a cura.
Literatura:
- Antonovsky A: Salutogénese. A desmistificação da saúde. Dgvt Verlag 1997.
- Buchheim T: O paciente responsável – cinco teses da perspectiva do consumidor normal. Simpósio da Fundação Konrad Adenauer. 2005.
- Dietrich A: O paciente moderno – ameaça ou promessa. Educação e Aconselhamento de Pacientes 2007; 67(3): 279-285.
- Kramer A: Antissepsia de feridas: provas, indicações, selecção de fármacos e perspectivas. Ars Medici 2016; 9: 419-426.
- Kramer A, et al: Antisépticos para feridas hoje em dia – uma visão geral. In: Willy C (ed.): Antiseptics in surgery – update 2013. Lindqvist 2013; 85-111.
- Gremingera M, et al.: De lesões menores a perda parcial da função: Sobre o uso inadequado de Octenisept® em lesões na mão. Swiss Medical Forum 2016; 16(32): 642-644.
Leitura adicional:
- Davies E: Mel no tratamento de feridas: Aspectos teóricos e práticos para utilização na gestão de feridas modernas. Trabalho departamental. Viena 2006.
- Ott K, et al: Wound manual Luzerner Kantonsspital Wolhusen/Sursee. 3ª edição revista. 2011.
- Knuf A: Fördern Empowerment Fördern – Beispiel Psychiatrie. Managed Care 2003 7; 17-19.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(10): 8-11
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(1): 11-14
