Al Congresso sul Melanoma di quest’anno ad Amburgo, è stata posta la domanda se le opzioni terapeutiche più comunemente utilizzate per la cheratosi attinica (AK) siano anche le più efficaci e convenienti. Inoltre, sono stati sottolineati i vantaggi di un approccio olistico per una terapia mirata: l’AK non è costituita solo da lesioni isolate, ma è prevalentemente una malattia dell’area, che deve essere affrontata come tale.
Secondo il Prof. Bruce H. Thiers, MD, Charleston, la diagnosi di cheratosi attinica (AK) è principalmente clinica. Tuttavia, esistono diversi sottotipi: cheratotico, atrofico, ipertrofico, verrucoso, cornu cutaneum, pigmentato o lichenoide. Gli esami istopatologici sono talvolta necessari per escludere il carcinoma a cellule squamose (SCC). I sottotipi istologici comprendono il coinvolgimento annessiale e il processo acantolitico.
“Le AK possono essere precancerose, ma possono anche essere la prima manifestazione intraepidermica di un cancro della pelle non melanocitico (NMSC). Il fatto è che l’incidenza di NMSC è significativamente aumentata nelle persone con AK”, afferma il Prof. Thiers.
Il concetto di malattia di superficie
“Nella maggior parte dei casi, queste lesioni si verificano su aree cutanee danneggiate dalla luce e si manifestano a livello areale. Tutti gli stadi di questa malattia (dall’AK subclinica all’SCC) possono coesistere contemporaneamente. E’ utile parlare di una malattia areale: Le transizioni tra pelle normale e fotodanneggiata e tra AK e SCC sono fluide. I tumori del campo devono essere riconosciuti e affrontati in una fase precoce”. (Tab. 1). Le tecniche classiche per valutare tali aree malate sono:
- Inventario fisico
- Esami istopatologici
- Dermoscopia
- Microscopia confocale a riflessione.
“Le terapie fisiche o ablative che colpiscono direttamente l’intero campo sono il peeling chimico, la dermoabrasione e i trattamenti laser o fotodinamici. A livello topico, si possono prendere in considerazione diclofenac, 5-fluorouracile, imiquimod, ingenolo mebutato e tretinoina”, ha riassunto il Prof. Thiers.
Quanto è utile la crioterapia?
Complessivamente, in tutta Europa sono state stabilite varie procedure per il trattamento dell’AK (Tab. 2), compresa la crioterapia, che tuttavia è orientata alla lesione e non interessa l’intero campo. “Viene spesso utilizzato per lesioni singole, clinicamente visibili, perché è un metodo rapido e semplice. Tuttavia, è anche associato all’ipopigmentazione post-terapeutica e al cosiddetto effetto scacchiera. Inoltre, l’efficacia della crioterapia è variabile, difficile da standardizzare tra diversi operatori e dipende dalla durata dell’applicazione criogenica e dalla tecnica. I tassi di recidiva non sono chiari”, ha spiegato il Prof. Jan-Christoph Simon, Lipsia. Anche dopo ripetute crioterapie, molti pazienti continuano ad avere numerose lesioni AK. La procedura non è adatta al trattamento di aree estese (Tab. 3).
“Nuovi studi, non ancora pubblicati, suggeriscono che la terapia con 5-FU/SA a basso dosaggio e a breve durata (0,5% di fluorouracile, 10% di acido salicilico) fornisce una clearance istologica e completa significativamente migliore rispetto al criotrattamento, e anche tassi significativamente più bassi di recidiva. Inoltre, la procedura è efficace contro le lesioni AK-III (Tab. 4)”, afferma il Prof. Simon. “Quindi è tempo che i medici mettano in discussione le loro abitudini nel trattare l’AK”.
Considerazioni economiche
L’importanza dell’AK dal punto di vista economico è stata presentata dal Prof. Dr. med. Matthias Augustin, Amburgo: “Pochissimi studi hanno finora esaminato il peso economico di questa malattia. Una meta-analisi del 2004 ha calcolato i costi diretti e indiretti della gestione dell’AK per gli Stati Uniti: si arriva a valori considerevoli di 1,2 miliardi e 295 milioni di dollari USA rispettivamente. I principali fattori di costo sono le visite mediche e le procedure correlate”.
Altri dati nordamericani del 2002 mostrano che in questo contesto sono necessarie 8,2 milioni di visite mediche all’anno e l’onere finanziario aumenta in modo significativo se si verifica una progressione verso la NMSC, soprattutto la SCC. Poiché l’incidenza della NMSC continua a crescere, si deve prevedere un aumento significativo dei costi in futuro [2].
“Per più di sei lesioni AK, il trattamento topico con 5-FU a basso dosaggio (0,5%) piuttosto che ad alto dosaggio (1 o 5%) sembra essere il più conveniente [3]. L’uso del 5-FU ha anche un buon rapporto costo-beneficio rispetto ad altre forme di terapia. I costi totali della terapia con 5-FU/SA a basso dosaggio sono in definitiva inferiori a quelli della crioterapia. Per quanto riguarda le terapie combinate, l’onere finanziario maggiore deriva dall’applicazione congiunta di imiquimod e crioterapia. A volte questo è dovuto al fatto che la crioterapia spesso richiede diversi trattamenti”, ha concluso il Prof. Augustin.
Fonte: “Fare un giudizio corretto quando si sceglie un trattamento per la cheratosi attinica”, Simposio all’8° Congresso Mondiale del Melanoma, 17-20 luglio 2013, Amburgo, Germania.
Letteratura:
- Stockfleth E, et al: Il 5-fluorouracile a basso dosaggio in combinazione con l’acido salicilico come una nuova opzione orientata alla lesione per il trattamento topico delle cheratosi attiniche: risultati di studi istologici e clinici. British Journal of Dermatology 2011; 165( 5): 1101-1108.
- Housman TS, et al: Il cancro della pelle è tra i tumori più costosi da trattare per la popolazione Medicare. J Am Acad Dermatol 2003 Mar; 48(3): 425-429.
- Gupta AK, et al: La gestione delle cheratosi attiniche negli Stati Uniti con il fluorouracile topico: una valutazione farmacoeconomica Cutis 2002; 70(2): 30-36.
InFo Oncologia & Ematologia 2013; 1(1): 41-42
