Alla 20esima conferenza annuale della Società Cerebrovascolare Svizzera SHG, il Prof. Jan Gralla, MD, dell’Inselspital di Berna, ha parlato sul tema “Nuovi approcci nel trattamento intra-arterioso dell’ictus acuto”. Ha presentato gli studi attuali sull’efficacia delle diverse terapie e ha sottolineato quali sono le questioni da chiarire in seguito.
Qual è attualmente la terapia più efficace nel trattamento dell’ictus endovascolare?
Fino al 2014, la situazione degli studi era molto confusa. In seguito, sono stati pubblicati diversi studi randomizzati che dimostrano che i pazienti che ricevono solo la trombolisi sistemica vanno peggio di quelli che ricevono la trombolisi sistemica e poi la trombectomia. Il gold standard oggi è quindi la trombolisi endovenosa, se possibile, ma seguita dalla rimozione meccanica del trombo. [1]
Quali modelli di ictus beneficiano maggiormente di questo trattamento?
È ormai noto che i pazienti con occlusioni di grandi vasi che coinvolgono la grande arteria cerebrale anteriore e media devono essere portati d’urgenza dopo la trombolisi sistemica o contemporaneamente all’intervento endovascolare. Questo è il risultato di una meta-analisi con i dati dei pazienti di cinque studi randomizzati. [2]
Quale tecnica viene utilizzata per la trombectomia?
Esiste una nuova tecnica che può rimuovere i trombi in modo molto sicuro e con una probabilità molto alta. Questi sono gli stent retriever che vengono utilizzati con grande successo per le occlusioni dei grandi vasi, quindi in linea di principio tutti i pazienti dovrebbero essere trattati immediatamente con un trattamento endovascolare. Gli stent retriever in combinazione con la trombolisi endovenosa sono, come ho detto, il gold standard oggi.
Per quanto riguarda la trombolisi endovenosa, ci sono nuovi approcci?
Hanno cercato di somministrare un farmaco localmente nel trombo, anziché attraverso il sistema. Questa trombolisi interarteriosa è possibile, ma non particolarmente efficiente. Anche la trombectomia distale si è rivelata inefficace. Un altro approccio è l’aspirazione del trombo, ma in questo caso i conti non sono ancora chiusi. Esistono studi in merito, il primo dei quali non ha mostrato alcun vantaggio rispetto alla trombolisi. Ma ora sono in corso due nuovi studi per riesaminare l’approccio di aspirazione del trombo. Nei prossimi due anni sapremo se questa tecnologia è possibilmente efficiente. [3]
Quali altri vantaggi vede nella combinazione di stent retriever e trombolisi endovenosa?
I pazienti hanno una degenza più breve e in seguito sono meno disabili. Oltre all’aspetto medico e al destino del paziente, questa terapia è anche molto efficiente dal punto di vista dei costi. Si risparmiano diverse migliaia di franchi per paziente, perché si riducono i costi dell’assistenza a lungo termine. Quando si riapre un paziente, costa di più il giorno dell’intervento, ma il paziente è meno disabile e ha bisogno di meno cure negli anni a venire. Questo aspetto è stato analizzato nel 2016, in uno studio molto bello pubblicato sul Journal of Medical Economics. [4]
La finestra temporale è un aspetto cruciale per il successo del trattamento. Quali sono le opzioni per la terapia combinata?
La finestra temporale è attualmente fino a otto ore. Presumiamo di poter ancora trattare i pazienti in modo sicuro, ma non lo sappiamo con certezza. Questa è una domanda aperta. E i pazienti che hanno superato le otto ore? È ancora consentito utilizzare la tecnica qui? E che dire dei pazienti per i quali non si conosce la finestra temporale perché l’ictus si è verificato mentre dormivano? In questo caso sono necessari ulteriori studi.
Può dare una prospettiva sull’ulteriore sviluppo del trattamento dell’ictus acuto?
Al momento, la domanda è se la trombolisi sistemica sia necessaria per le occlusioni dei grandi vasi. Finora, la trombolisi endovenosa da sola è stata confrontata con la trombolisi endovenosa con intervento endovascolare. Recentemente sono stati pubblicati diversi studi che hanno esaminato l’efficacia dell’intervento meccanico diretto rispetto all’attuale gold standard [5,6,7,8]. Nell’aprile 2017, inizierà un altro studio su questo tema, chiamato SWIFT Direct. Sarà lanciato a livello internazionale da Berna e sarà realizzato in Europa e in Canada.
Professor Gralla, la ringrazio molto per questa intervista.
Intervista: Karin Diodà
Letteratura:
- Campell, et al: Lancet Neurol 2015.
- Goyal M, et al: Lancet 2016; 387: 1723-31.
- Mocco J, et al: Trombectomia con aspirazione dopo alteplase endovenoso rispetto ad alteplase endovenoso da solo, Stroke 2017.
- Lobotesis K, et al: Costo-efficacia della trombectomia con stent-retriever in combinazione con t-PA endovena rispetto al solo t-PA endovena per l’ictus ischemico acuto nel Regno Unito, Journ of Medical Economics 2016; 8: 785-794.
- Broeg-Morvay A, et al: Intervento meccanico diretto rispetto all’intervento combinato endovenoso e meccanico nell’ictus da cirrosi anteriore di grande arteria, Stroke 2016.
- Coutino JC, et al: Trombolisi endovenosa combinata e trombectomia rispetto alla sola trombectomia per l’ictus ischemico acuto, un’analisi congiunta degli studi SWIFT e STAR.
- Abilleira S, et al: Gli esiti dopo trombectomia diretta o trattamento combinato endovenoso ed endovascolare non sono diversi, Stroke 2017.
- Rai AT, et al: La trombolisi endovenosa prima della terapia endovascolare per gli ictus dei grandi vasi può portare a costi ospedalieri significativamente più elevati senza migliorare gli esiti. NeuroIntervent Surg 2017.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(2): 29-31
