Le attuali linee guida EULAR raccomandano la terapia anti-cellule B con belimumab come aggiunta alla terapia standard per il lupus eritematoso sistemico. I dati degli studi pubblicati di recente dimostrano che belimumab ha anche un comprovato beneficio clinico nella nefrite lupica. Questo è molto importante perché l’infiammazione dei reni è una manifestazione temibile di un’infiammazione da lupus e le attuali opzioni terapeutiche sono inadeguate.
Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia infiammatoria cronica, solitamente recidivante e autoimmune. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da un elevato grado di eterogeneità e possono interessare vari organi (pelle, polmoni, cuore, SNC, muscoli/articolazioni, reni). Gli ultimi due anni hanno visto importanti innovazioni nella classificazione e nel trattamento del LES. Secondo la classificazione EULAR/ACR 2019 [1], un risultato ANA positivo è obbligatorio per la diagnosi di LES, e un paziente deve anche ottenere un punteggio ≥10 punti sulla scala corrispondente. Le manifestazioni cliniche e i criteri immunologici sono ponderati in modo diverso e si applicano solo se non sono meglio spiegati da altre cause. Con una sensibilità del 96,1% e una specificità del 93,4%, questo sistema diagnostico è molto informativo.
La moderna gestione del LES: l’approccio “Treat-to-target”.
Negli ultimi decenni, la crescente comprensione dei meccanismi patologici immunologici ha portato a progressi nella terapia, migliorando significativamente l’aspettativa di vita dei pazienti affetti da LES. Oltre a garantire la sopravvivenza a lungo termine, l’obiettivo è ridurre i danni agli organi e migliorare la qualità della vita. Ciò richiede una terapia costante e valutazioni regolari dell’attività della malattia. Nell’aggiornamento delle raccomandazioni EULAR [2], l’idrossiclorochina è raccomandata in tutti i pazienti con LES, con un dosaggio massimo di 5 mg/kg di peso corporeo. Durante la terapia di mantenimento, l’uso di glucocorticoidi deve essere limitato a meno di 7,5 mg/die (equivalente a prednisone) e, se possibile, deve essere evitato del tutto. Si consiglia l’uso precoce degli agenti immunosoppressivi metotrexato, azatioprina e micofenolato. Con i biologici, nuove classi di sostanze hanno trovato spazio nelle raccomandazioni. Ad oggi, belimumab (Benlysta®) [3] è l’unico anticorpo monoclonale approvato per l’indicazione del LES; anche il rituximab viene talvolta utilizzato off-label.
EULAR raccomanda belimumab come trattamento aggiuntivo
Un aggiornamento delle raccomandazioni EULAR sulla gestione del LES rafforza il valore terapeutico di belimumab nel LES [2]. “C’è un alto livello di evidenza che belimumab dovrebbe essere considerato come trattamento aggiuntivo nei pazienti con una risposta insufficiente alla terapia standard”, ha riassunto il Prof. Dr. Andreas Schwarting, dell’Università Johannes Gutenberg di Mainz (D) al meeting annuale della DGIM. Belimumab è un anticorpo monoclonale diretto contro il fattore di attivazione delle cellule B, che ha proprietà immunosoppressive selettive. Il legame con la proteina solubile BLyS, stimolatrice dei linfociti B umani, riduce la durata di vita dei linfociti B CD20+ e delle plasmacellule. Livelli elevati di BLyS sono un dato fisiopatologico nei pazienti con lupus eritematoso sistemico e altre malattie autoimmuni.
Studio BLISS-LN: Belimumab efficace anche nella nefrite lupica
Titoli elevati di anticorpi dsDNA sono considerati un importante fattore predittivo per lo sviluppo della nefrite lupica. “I dati di uno studio in aperto a lungo termine mostrano che i titoli di anticorpi anti-dsDNA possono essere ridotti fino al 90% con belimumab” [4,5]. La nefrite lupica è un’infiammazione dei reni causata dal LES, che si verifica nel 25-60% dei pazienti con LES [6]. C’è la necessità di migliorare le opzioni terapeutiche. L’interessamento renale è una delle manifestazioni organiche più gravi, con decorsi spesso pericolosi per la vita. Nel 10-30% dei pazienti con nefrite lupica, si sviluppa una malattia renale che richiede la dialisi, nonostante il trattamento standard. Uno studio di fase III (BLISS-LN) pubblicato nel 2020 dimostra che il blocco di BLyS/BAFF con belimumab è utile anche nella nefrite lupica. È stato dimostrato che Belimumab migliora significativamente il recupero della funzione renale e la mortalità, in aggiunta alla terapia classica del lupus con immunosoppressori (micofenolato/ciclofosfamide/azatioprina, soprattutto con glucorticoidi).
Nello studio multicentrico in doppio cieco, controllato con placebo, gli adulti con nefrite lupica attiva provata da biopsia sono stati randomizzati al braccio di studio belumimab (n=224) o placebo (n=224) in aggiunta alla terapia standard [7]. I pazienti nella condizione sperimentale hanno ricevuto belimumab per via endovenosa alla dose di 10 mg per kg di peso corporeo come aggiunta al trattamento standard. L’endpoint primario era la risposta renale effettiva, definita come miglioramento dell’escrezione proteica urinaria (proteine urinarie:creatinina ≤0,7) e del tasso di filtrazione renale (tasso di filtrazione glomerulare/eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2 o diminuzione dell’eGFR* inferiore al 20% dell’eGFR pre-nefrite). Alla settimana 104, un numero significativamente maggiore di pazienti nel gruppo belimumab ha raggiunto l’endpoint primario (43% contro 32%; odds ratio, 1,6; intervallo di confidenza al 95% [KI], da 1,0 a 2,3; p=0,03) (Fig. 1). Anche il principale endpoint secondario, la remissione renale completa è stato raggiunto (30% vs. 20%; odds ratio, 1,7; 95% CI, da 1,1 a 2,7; p=0,02). Il rischio di un evento renale o di morte era più basso nei pazienti che ricevevano belimumab rispetto a quelli che ricevevano placebo (hazard ratio, 0,51; 95% CI, da 0,34 a 0,77; p=0,001). Il profilo di sicurezza di belimumab era coerente con quello degli studi precedenti.
Congresso: Conferenza annuale DGIM 2021
Letteratura:
- Aringer M, et al: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Artrite & Reumatologia 2019; 71(9): 1400-1412.
- Fanouriakis A, et al: Aggiornamento 2019 delle raccomandazioni EULAR per la gestione del lupus eritematoso sistemico. Ann Rheum Dis 2019; 78: 736-745.
- Swissmedicinfo: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 09.06.2021)
- Schwarting A: LES e malattia del tessuto connettivo. Prof. Dr. med. Andreas Schwarting, Conferenza annuale DGIM, 19.04.2021
- Wallace DJ, et al: Sicurezza ed efficacia di belimumab più terapia standard fino a 13 anni nei pazienti con lupus eritematoso sistemico. Artrite Reum 2019
- Hanly JG, et al: La frequenza e l’esito della nefrite lupica: risultati di uno studio internazionale di coorte iniziale. Rheumatology (Oxford) 2016; 55: 252-262.
- Furie R, et al: Studio randomizzato e controllato di due anni su Belimumab nella nefrite lupica. N Engl J Med 2020; 383: 1117-1128.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 30-32 (pubblicato il 28.6.21, prima della stampa).
