“I primi due mesi sono ancora considerati un periodo di grazia”.

Molti pazienti lamentano sintomi persistenti dopo un’infezione da SARS-CoV-2. In questi casi, la prima strada porta di solito al medico di famiglia, ma l’armamentario a disposizione del medico di base non sempre porta a una diagnosi chiara. Quali pazienti dovrebbero ricevere ulteriori diagnosi polmonari – e soprattutto quando?

Le prime 8 settimane dopo l’infezione possono ancora essere considerate come fase acuta senza problemi. Durante questo periodo, a parte la possibilità di eventi tromboembolici, non c’è bisogno di preoccuparsi molto delle complicazioni, ha detto il Prof. Dr. Thomas Bahmer, pneumologo presso l’Ospedale Universitario Schleswig-Holstein, Campus Kiel (D). Se i sintomi persistono dopo 2-3 mesi, le prestazioni sono limitate e l’esame del medico di famiglia con laboratorio ed ECG non porta chiarezza, il passo successivo è la capacità di diffusione e la pletismografia corporea. Dopodiché, si deve verificare che tipo di diagnostica per immagini e ulteriore diagnostica è indicata.

I marcatori più importanti per valutare la gravità di un’infezione da SARS-CoV-2 sono, ovviamente, il numero, il tipo e la gravità dei sintomi, la necessità di ricovero in ospedale, l’ossigenoterapia e il tipo di trattamento. Ma bisogna tenere conto anche delle condizioni preesistenti e dei farmaci. “Ciò che aiuta e che consiglio vivamente è l’uso di questionari strutturati per accertare la sintomatologia”, ha spiegato il Prof. Dr. Bahmer. (Tab. 1). Inoltre, dal punto di vista pneumologico, i risultati di altri medici dovrebbero sempre essere presi in considerazione se il paziente è stato visitato in precedenza da un medico generico, un cardiologo o un otorinolaringoiatra e, in casi più rari, anche da un neurologo o uno psichiatra.

Follow-up di un anno

Il medico ha presentato uno studio cinese che includeva 83 pazienti (57% maschi, 43% femmine) di età compresa tra 52 e 66 anni, provenienti da un ospedale di Wuhan. La percentuale di ossigeno nasale rispetto a HFNC o NIV è stata del 45% rispetto al 55%; nessuno dei pazienti ha ricevuto una terapia steroidea nella fase acuta. Tutti hanno avuto una grave malattia acuta con frequenza respiratoria >30/min,_SpO2 <94% a riposo, pO2/FiO2 <300 mmHg e immagine morfologica di una progressione del 50% entro 24-48 ore.

Sono stati esclusi i fattori di rischio concomitanti o complicanti, ossia i pazienti sono stati ricoverati in ospedale e hanno ricevuto la somministrazione di ossigeno, ma non sono stati ventilati e non avevano condizioni preesistenti come ipertensione arteriosa, diabete, cancro o malattia polmonare cronica. Inoltre, erano esclusivamente non fumatori.

Per un anno, questa popolazione è stata seguita, sia con TAC e funzionalità polmonare che con questionari. La valutazione della funzione polmonare ha mostrato che può essere necessario fino a un anno perché la capacità di diffusione torni al range normale. Un terzo dei pazienti aveva ancora una DLCO inferiore all’80% dopo 12 mesi. “I primi 6 mesi sono rimasti relativamente invariati, solo successivamente è seguito un salto verso la normalizzazione”, afferma il Prof. Bahmer (Fig. 1). Nel caso della capacità vitale forzata (FVC), l’11% soffriva ancora di restrizioni dopo un anno. Anche il test del cammino di 6 minuti e l’mMRC mostrano schemi simili.

Miglioramenti più consistenti dopo 9-12 mesi

Tra i pazienti che presentano ancora una restrizione del gas di diffusione dopo 12 mesi, le donne sono più spesso colpite, ma questo sembra essere l’unico fattore di rischio per la restrizione persistente. La maggior parte dei pazienti mostra anche un miglioramento dei risultati della TAC dopo 9-12 mesi. I sintomi residui sono principalmente le alterazioni del vetro di latte (24%), raramente l’ispessimento settale (5%), la proliferazione del disegno reticolare (4%) o la compattazione subpleurica (1%). Dopo un anno, un numero ancora maggiore di quei pazienti che avevano già mostrato un decorso più grave della malattia nella fase acuta, in genere soffrivano dei postumi, secondo l’esperto.

Lo Studio sulla salute della città di Amburgo [2] prende in considerazione anche i pazienti con decorso lieve, di cui oltre il 90% ha avuto un decorso non ospedaliero. In questo caso, i dati a 9-10 mesi dall’infezione da SARS-CoV-2 mostrano cambiamenti minimi nei valori funzionali (capacità polmonare totale leggermente ridotta, resistenza delle vie aeree leggermente aumentata), ma sebbene i risultati fossero statisticamente significativamente diversi, erano per lo più all’interno dell’intervallo normale.

Percorsi di trattamento

La linea guida S1 Post-COVID/Long-COVID [3] raccomanda l’assistenza pneumologica per la dispnea, i disturbi toracici e la tosse persistente. In ogni caso, è necessario eseguire la misurazione dei gas di diffusione, così come la spirometria forzata e la pletismografia corporea a riposo. Sotto sforzo, devono essere utilizzati il test del cammino di 6 minuti e la spiroergometria. Per quanto riguarda la diagnostica per immagini, dipende dalla misurazione del gas di diffusione o dei D-dimeri se è sufficiente una radiografia del torace o se è necessario eseguire una TAC. Inoltre, viene incoraggiata una poligrafia di screening. Il test di provocazione non specifico può essere utilizzato per determinare se è presente un’iperreattività post-infettiva.

È noto che la tosse post-infettiva spesso risponde bene ai corticosteroidi per via inalatoria. Livelli elevati di FeNO sono considerati indicatori di una buona risposta all’ICS. L’assenza di iperreattività e un FeNO basso indicano al contrario che gli ICS non sono efficaci.

Per la gestione dei pazienti, è importante sviluppare insieme un piano per uscire dalla restrizione delle prestazioni e renderli consapevoli che la situazione migliora con il tempo, ma che può anche richiedere del tempo. I sistemi di punteggio come quelli presentati nella linea guida (Fig. 2) sono quindi importanti e possono essere dati ai pazienti per aiutarli a determinare i progressi, ha detto il Prof. Bahmer.

Fonte: 128. Congresso della Società tedesca di medicina interna (DGIM)

Letteratura:

1. Wu X, Liu X, Zhou Y, et al: Esiti respiratori a 3 mesi, 6 mesi, 9 mesi e 12 mesi nei pazienti dopo un ricovero ospedaliero legato al COVID-19: uno studio prospettico. Lancet Respir Med 2021; 9: 747-754; doi: 10.1016/S2213-2600(21)00174-0.
2. Petersen EL, Goßling A, Adam G, et al: Valutazione multiorgano in individui principalmente non ospedalizzati dopo l’infezione da SARS-CoV-2: il programma COVID dell’Hamburg City Health Study. European Heart Journal 2022; 43 (11): 1124-1137; doi: 10.1093/eurheartj/ehab914.
3. Koczulla AR, Ankermann T, Behrends U, et al: Linea guida S1 Post-COVID/Long-COVID 2021; Numero di registro AWMF 020-027.

InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2022; 2(4): 17-18.