Gli sviluppi tecnici consentono ora il trattamento endovascolare dei vasi pelvici più piccoli nei pazienti con disfunzione erettile. La disfunzione erettile vascolare può servire come indicatore precoce dello sviluppo dell’aterosclerosi, motivo per cui un esame angiologico dei pazienti con disfunzione erettile e rischio cardiovascolare noto ha perfettamente senso. Poiché la disfunzione erettile ha spesso cause multifattoriali, è importante la collaborazione interdisciplinare nel trattamento.
Più di 150 milioni di uomini nel mondo soffrono di disfunzione erettile (DE). Le cause sono diverse e spesso multifattoriali, ma i problemi vascolari sono una delle cause più importanti della DE indotta da fattori organici(Fig. 1).
Molti pazienti con DE presentano molteplici fattori di rischio cardiovascolare, come la presenza di malattia arteriosa periferica, malattia coronarica, abuso di nicotina, iperlipidemia, ipertensione arteriosa, diabete mellito e anamnesi familiare positiva.
Oltre ai disturbi funzionali nei rapporti sessuali che sono in primo piano per i pazienti affetti, i sintomi della DE servono anche come possibili segnali di allarme precoci.
indicatori della presenza di cambiamenti aterosclerotici in altre aree stromali del corpo. È stato dimostrato che fino al 70% dei pazienti maschi con angina pectoris di nuova insorgenza aveva una storia di precedenti sintomi di DE.
Gli attuali trattamenti per i pazienti con DE, come l’iniezione intracavernosa di prostanoidi o l’uso di una pompa a vuoto, sono limitati e talvolta molto scomodi.
L’introduzione degli inibitori della fosfodiesterasi, come il Viagra, ha mostrato un miglioramento per molti pazienti nell’uso clinico, ma fino al 50% delle persone studiate mostra una risposta subottimale a questi farmaci.
La rivascolarizzazione chirurgica delle lesioni arteriose non è stata accettata nella pratica clinica per vari motivi:
- Sono state utilizzate diverse tecniche chirurgiche in modo non standardizzato.
- L’ostruzione arteriosa diffusa e non focale è spesso presente nei pazienti con ED con fattori di rischio cardiovascolare.
- Gli studi pubblicati hanno un numero di pazienti molto limitato.
- Gli interventi chirurgici presentano rischi specifici di morbilità, come i disturbi della guarigione delle ferite e la compromissione delle strutture nervose, che possono portare all’anestesia e/o all’eiaculazione retrograda.
Diagnosi delle cause vascolari della disfunzione erettile
Anamnesi medica: l’anamnesi medica specifica nei pazienti con DE in cui si presume che i problemi vascolari siano la causa comprende i seguenti aspetti:
- Fattori di rischio cardiovascolare
- Storia cardiovascolare propria e familiare
- Presenza di sintomi di claudicazione (in caso di ostruzione iliaca isolata, anche claudicazione glutea o femorale).
- Anamnesi farmacologica (i seguenti gruppi di farmaci possono essere causalmente coinvolti nella DE: Antipsicotici, antipertensivi, antidepressivi, antiandrogeni e antistaminici).
- Insorgenza dei sintomi della DE
- Esistenza di rigidità ridotta, caduta troppo precoce di un’erezione raggiunta per breve tempo o perdita completa della tumescenza (molto rara).
- Quali misure sono già state provate (inibitori della fosfodiesterasi, iniezione intracavernosa, ausili per l’erezione a vuoto, ecc.)
- Test di autoiniezione del corpo cavernoso: Se una bassa dose di prostaglandina porta a un’erezione completa, è probabile che si tratti di DE neurogena, psicogena o ormonale. Se una dose medio-alta provoca un’erezione, è probabile una causa vascolare. Se anche i dosaggi elevati non portano all’erezione, la disfunzione veno-occlusiva è probabilmente la causa della DE.
- Due diversi questionari (Indice internazionale della funzione erettile [IIEF] questionari, IIEF-6 e IIEF-15) forniscono ulteriori dettagli sulla gravità della DE.
Oscillometria e determinazione dell’indice caviglia-brachiale: poiché le ostruzioni arteriose nei pazienti con DE sono localizzate anche nell’area dell’arteria iliaca comune e possono causare i sintomi della perdita di sangue del pene, si raccomanda di eseguire un esame angiologico di base mediante la palpazione delle pulsazioni periferiche, la determinazione dell’indice caviglia-brachiale e l’oscillometria dell’arto inferiore. Va notato che la perfusione a riposo può essere normale nei pazienti con ostruzioni dell’arteria iliaca ben collateralizzate e che l’area di flusso dell’arteria iliaca interna sfugge a questa indagine emodinamica a causa della sua posizione anatomica. I risultati emodinamici normali a riposo non escludono l’ostruzione arteriosa delle arterie iliache grandi e piccole.
Sonografia duplex: dopo gli esami emodinamici sopra menzionati, si raccomanda l’imaging ecografico duplex delle arterie iliache per escludere la macroangiopatia arteriosa. Inoltre, le arterie inguinali devono essere esaminate per quanto riguarda la perforabilità per un’eventuale angiografia. Inoltre, la sonografia duplex del pene durante l’erezione farmacologicamente indotta dopo l’iniezione intracavernosa di alprostadil è un passo importante prima di qualsiasi altra procedura invasiva con l’angiografia.
Se la velocità del flusso arterioso è inferiore a una soglia definita(Fig. 2), questo è un indicatore della possibile presenza di un’ostruzione prossimale, che può portare a un afflusso arterioso insufficiente al pene.
Fig. 2: Cause della disfunzione erettile. Immagine ecografica duplex di un profilo di flusso arterioso nell’arteria profunda del pene dopo l’applicazione di alprostadil. La velocità del flusso sistolico è ridotta e si raccomanda una valutazione angiografica dei risultati. Inoltre, la velocità del flusso end-diastolico è al limite dell’aumento, motivo per cui si sospetta anche una perdita venosa.
Oltre a condizioni arteriose, neurovascolari, ormonali e strutturali-anatomiche intatte, l’inizio e il mantenimento dell’erezione richiedono anche una normale funzione veno-occlusiva. Ciò significa che il sangue entra nei corpi cavernosi attraverso l’arteria, che poi si riempie, comprimendo le vene di drenaggio e provocando così una perdita venosa durante l’erezione. Quindi, con un afflusso arterioso preservato, può verificarsi un’erezione adeguata anche in presenza di perdite venose, che spesso possono essere la causa della DE. Si presume che la perdita venosa sia presente quando la velocità end-diastolica in un’arteria cavernosa è >5 cm/s. Se questo è il caso di un paziente ED e l’afflusso arterioso è assicurato, si può discutere di un intervento chirurgico a cielo aperto o anche di un trattamento endovascolare (embolizzazione) della perdita venosa.
Tecnica di diagnostica endovascolare e terapia
Angiografia: se gli esami precedenti suggeriscono la presenza di un’ostruzione arteriosa, si raccomanda di eseguire un’angiografia delle arterie iliache. Inizialmente può essere eseguita attraverso un piccolo foro di puntura arteriosa, senza inserire una guaina.
Qui si vedono le arterie iliache esterne e interne su entrambi i lati. L’esposizione selettiva delle arterie iliache interne, in particolare, richiede un’ampia esperienza interventistica, poiché la manipolazione in quest’area di flusso può portare alla dissezione, se non viene eseguita con attenzione.
Se l’imaging angiografico dei suddetti segmenti vascolari rivela ostruzioni rilevanti, si può prendere in considerazione l’angioplastica con palloncino e, se necessario, l’impianto di stent. Ciò richiede l’inserimento di una guaina arteriosa con un diametro minimo di quattro French.
Poiché i pazienti ED sono solitamente pazienti vascolari meno polimorfi, il foro può spesso essere trattato con una medicazione compressiva e pressurizzata, e questo approccio terapeutico minimamente invasivo consente alla maggior parte dei pazienti di essere trattati in regime ambulatoriale.
Nell’area dell’arteria iliaca comune e dell’arteria iliaca interna, l’impianto di uno stent è spesso inevitabile a causa delle lesioni eccentriche spesso fortemente calcificate. Nei vasi più distali, come l’arteria pudenda interna, spesso si possono ottenere buoni risultati morfologici con la sola angioplastica con palloncino. Tuttavia, questa arteria ha solitamente diametri inferiori a 3 mm e il tasso di restenosi dopo la sola angioplastica con palloncino non è chiaro.
Risultati della terapia endovascolare delle ostruzioni arteriose nella piccola pelvi
Inizialmente, diversi autori hanno riportato successi di trattamento funzionale di pazienti con DE con ostruzioni delle arterie iliache prossimali (Arteriae iliacae communes, Arteriae iliacae externae) (Fig. 3).
Fig. 3: a) Angiografia arteriosa pelvica panoramica. Le arterie iliache esterne mostrano solo discrete alterazioni aterotrombotiche. Tuttavia, c’è un’occlusione funzionale di entrambe le arterie iliache interne; b) Visualizzazione selettiva dell’arteria iliaca interna destra e posizionamento di stent a rilascio di farmaco.
La terapia endovascolare delle ostruzioni arteriose nella regione dell’area stromale dell’arteria iliaca interna e soprattutto dell’arteria pudenda interna è diventata sempre più possibile negli ultimi anni grazie alla miniaturizzazione della tecnologia dei cateteri(Fig. 4). In linea con questo sviluppo attuale, i dati al riguardo sono attualmente limitati a uno studio pubblicato di recente.
Fig. 4: a) Presentazione angiografica di una stenosi di alto grado dell’arteria pudenda interna; b) Dilatazione con palloncino di questa stenosi c) e il risultato finale angiografico.
Rogers e colleghi hanno trattato 30 uomini di circa 60 anni e con una risposta subottimale alla PDE-I con stenosi angiograficamente verificata di una o entrambe le arterie pudende interne, impiantando stent coronarici a rilascio di farmaco.
A questo scopo, i pazienti sono stati precedentemente sottoposti a screening per la ridotta perfusione peniena mediante la sonografia duplex dell’arteria del pene profondo dopo l’iniezione intracavernosa di un prostanoide. In totale, 383 pazienti hanno dovuto essere selezionati per questo studio e 89 angiografati per poter impiantare uno stent nell’area stromale dell’arteria pudenda interna in 30 uomini. Circa un terzo dei pazienti non era adatto alla dilatazione per mancanza di ostruzione, e un altro terzo per ostruzione eccessiva.
Il successo tecnico dell’intervento con catetere, in cui sono state trattate arterie con un diametro medio di 2,6 mm, è stato del 100%. Dopo l’impianto di stent, quasi il 60% dei pazienti dilatati ha avuto un miglioramento funzionale del flusso sanguigno penieno. Tuttavia, dopo sei mesi, il tasso di restenosi verificato angiograficamente era del 34%. Questo studio pilota mostra risultati incoraggianti della terapia endovascolare nei pazienti con DE causata da aterosclerosi. Ulteriori studi in questo interessante campo, che finora è stato clinicamente trascurato in molti luoghi, dovrebbero indagare l’importanza della terapia endovascolare rispetto alle misure terapeutiche puramente conservative.
Conclusione
Fino al 50% dei pazienti con DE mostra una risposta non ottimale agli inibitori della PDE. Sulla base dei dati disponibili, la rivascolarizzazione di questi pazienti potrebbe essere un’opzione terapeutica interessante per molti.
I miglioramenti tecnici e la miniaturizzazione della tecnologia dei cateteri consentono oggi la terapia endovascolare non solo dei vasi del tronco iliaco, ma anche delle arterie del piccolo bacino che riforniscono il pene.
Lo stenting è tecnicamente fattibile e sicuro nei pazienti con DE dovuta ad aterosclerosi sia nei vasi del tronco iliaco che nelle arterie iliache interne.
Alla luce dei dati epidemiologici disponibili e dei dati dello studio ZEN, un esame angiologico dei pazienti con DE in cui sono noti i fattori di rischio cardiovascolare sembra abbastanza ragionevole. Oltre agli effetti funzionali sull’erezione, che possono comportare un miglioramento significativo della qualità di vita dei pazienti affetti, la scoperta della DE vascolare in pazienti altrimenti cardiovascolarmente benigni è un importante indicatore precoce della manifestazione dell’aterosclerosi.
Va notato, tuttavia, che i dati clinici su questa procedura minimamente invasiva sono attualmente limitati. I pazienti indirizzati alla valutazione angiologica devono essere consapevoli che non tutte le ostruzioni arteriose sono adatte alla terapia endovascolare e che non tutti i pazienti che sono stati rivascolarizzati tecnicamente con successo avranno un successo funzionale. Questo sottolinea l’importanza della cooperazione interdisciplinare nella DE, che spesso è multifattoriale.
Letteratura:
- Goldstein I: Sci Am 2000; 283 (2): 70-75.
- Rogers JH, et al: J Am Coll Cardiol 2012; 25; 60 (25): 2618-27.
- Saigal CS, et al: Arch Intern Med 2006; 166: 207-212.
- Blumentals WA, et al: Invecchiamento maschile 2003; 6: 217-221.
- Schmid J-P, et al: www.medinfo-verlag.ch/zeitschriften/info_herz_gefaess/aktuelle_ausgabe
- Rogers JH, et al: Cateterismo e Interventi Cardiovascolari 2010; 76: 882-887.
