La qualità della vita dei pazienti con un’ulcera alla gamba è notevolmente limitata. Inoltre, questa malattia genera costi elevati a causa della perdita di giorni lavorativi, degli alti costi dei materiali, dell’assistenza infermieristica e dei lunghi tempi di ospedalizzazione. Pertanto, è necessario effettuare una diagnosi mirata all’inizio e non limitarsi ad applicare una medicazione costosa.
Sebbene il 50-70% di tutte le ulcere alle gambe sia causato da insufficienza venosa cronica, il 5% da insufficienza arteriosa e il 10% da insufficienza mista artero-venosa, il 10-20% è causato da cause meno comuni con un ampio spettro di patologie sottostanti. Sono descritte fino a 70 entità(Tab. 1). Pertanto, una diagnosi mirata è indispensabile per il successo della terapia.
L’anamnesi esatta è importante
All’inizio deve essere effettuata un’anamnesi precisa della durata, del decorso e dei possibili traumi scatenanti. I sintomi di accompagnamento, come il dolore, la limitazione della capacità di camminare e i disturbi articolari, possono fornire indizi importanti. È fondamentale registrare le malattie precedenti (trombosi, malattie vascolari, malattie ematologiche), i fattori di rischio (ipertensione arteriosa, diabete mellito, fumo di sigaretta, storia familiare) e l’anamnesi dei farmaci.
Venosa o arteriosa?
Poiché le eziologie più comuni hanno ciascuna un modello specifico, il quadro clinico è di grande importanza.
Le ulcere puramente venose sono solitamente localizzate sulla parte distale mediale della gamba nel caso di insufficienza della vena safena o sul dorso del piede nel caso di insufficienza della vena safena (spesso nel contesto di una sindrome post-trombotica) all’interno di una zona cutanea con vene varicose, edema, eczema, iperpigmentazione, atrofia bianca o sclerosi.
Va notato che una storia di varicosi o di insufficienza venosa cronica non deve necessariamente essere la causa dell’ulcera: il 25% della popolazione ne è affetto, e soprattutto senza la classica localizzazione può essere una coincidenza.
Le ulcere arteriose della parte inferiore della gamba sono solitamente localizzate sopra il malleolo laterale o pretibialmente. L’ulcera appare perforata, ha parti necrotiche nerastre (Fig. 1) e spesso è dolorosa. La pelle circostante è spesso pallida, atrofica, lucida e senza peli.
Fig. 1: Ulcerazione arteriosa
Le ulcere miste veno-arteriose hanno spesso una localizzazione bimalleolare. Si tratta di ulcere venose con concomitante malattia occlusiva arteriosa periferica. È importante differenziare questa entità, poiché è necessario trattare principalmente la malattia occlusiva arteriosa periferica prima di affrontare la componente venosa.
Ulcus hypertonicum Martorell o pyoderma gangraenosum?
La localizzazione laterodorsale è molto caratteristica dell’ulcera ipertonica di Martorell. Si tratta di un’arteriolosclerosi stenosante nel sottocute che porta a un infarto cutaneo doloroso circoscritto. I pazienti soffrono di ipertensione arteriosa da anni. Il 60% ha anche il diabete mellito. La diagnosi viene confermata con una biopsia profonda. Spesso, dopo la necrosectomia, è necessaria una copertura cutanea divisa.
Questa malattia può essere facilmente confusa con il pioderma gangraenosum. L’ulcerazione è causata da un’infiammazione cutanea sterile ricca di neutrofili, spesso dopo un trauma, ed è rapidamente progressiva. Circa il 50% dei pazienti soffre di una malattia sistemica come malattia di base (colite ulcerosa, morbo di Crohn, artrite reumatoide o malattie mieloproliferative). Clinicamente, il pioderma gangraenosum appare inizialmente come noduli eritematosi che trasudano e sono circondati da pustole sterili. Le ulcerazioni sono dolorose, policicliche limitate e hanno un bordo livido, parzialmente minato. La diagnosi viene fatta clinicamente, non ci sono esami di laboratorio specifici o criteri diagnostici istologici. Dal punto di vista terapeutico, è necessaria un’immunosoppressione ad alto dosaggio.
Altre forme
Le ulcerazioni vasculitiche (Fig. 2) sono distribuite simmetricamente nella parte inferiore delle gambe e, meno frequentemente, in altre sedi e sono solitamente accompagnate da porpora.
Fig. 2: Ulcerazione vasculitica
La vasculite leucocitoclastica è la forma più comune, ma una causa associata agli ANCA deve comunque essere ricercata a livello sierologico. La diagnosi di vasculite richiede una biopsia per l’istologia e l’immunofluorescenza diretta (materiale nativo o in soluzione di Michel). Inoltre, il coinvolgimento degli organi, in particolare la glomerulonefrite, e le infezioni (streptococchi beta-emolitici di gruppo A ed epatite virale) devono essere esclusi come fattori scatenanti.
Anche le ulcere infettive come l’etimo (Strep A beta-emolitico, più raramente Pseudomonas) possono avere una presentazione clinica tipica. Senza orientamento alle strutture anatomiche, le ulcerazioni sono indotte esogenamente. Queste sono causate, ad esempio, da un trauma, come l'”ulcera da calpestio”, un trauma da contusione, in cui si forma un ematoma sotto la pelle senile atrofica. Non è raro osservare ulcerazioni nella parte inferiore delle gambe dopo la radio e la crioterapia.
I tumori maligni si verificano anche senza una localizzazione specifica. I tumori maligni primari sono quasi la metà a cellule basali e la metà a carcinoma spinocellulare, con un’altra istiogenesi che si verifica in circa l’1-3% dei casi (sarcoma di Kaposi [Fig. 3], melanoma, linfoma cutaneo, ecc.) I tumori maligni secondari nelle ulcere croniche sono spesso carcinomi spinocellulari aggressivi, moderatamente o scarsamente differenziati.
Fig. 3: Sarcoma di Kaposi
Una biopsia è quindi raccomandata per tutte le ulcerazioni che, nonostante una terapia adeguata, diventano più grandi o più profonde dopo tre mesi, formano un plus di tessuto (“nuovi” margini ipertrofici progressivi) o sono localizzate in modo atipico.
Conclusione
Un’ulcera alla gamba è in definitiva un sintomo di un’ampia varietà di malattie, e oltre all’anamnesi e allo stato clinico (compresa la palpazione con lo stato venoso e del polso), può essere necessaria la diagnostica vascolare mediante l’ecografia duplex. Nel 10-20% dei casi, sono necessari ulteriori esami (biopsia cutanea, ecc.). Solo con una diagnosi chiara si può iniziare una terapia mirata.
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