I reclami da un punto di vista neurologico

I disturbi più comuni dopo l’infezione da COVID-19 sono malessere post-sforzo, affaticamento, problemi di memoria e anosmia persistente. È necessaria un’assistenza interdisciplinare con competenze somatiche e psicologiche. Il trattamento prevede un programma di stress fisico adattato individualmente e una terapia cognitiva comportamentale.

Quando i sintomi clinici e i risultati degli esami patologici si verificano durante o dopo la malattia COVID-19 e persistono per almeno 12 settimane dopo l’infezione acuta e non possono essere spiegati da altre diagnosi, viene spesso usato il termine sindrome post-COVID-19. Poiché i criteri per una sindrome circoscritta non sono soddisfatti, si preferisce ora il termine sequele post-acute dell’infezione da SARS-CoV-2 (PASC ), definite come sintomi o disturbi persistenti, ricorrenti o nuovi dopo l’infezione da Sars-CoV-2 [1].

I disturbi più comuni sono la mancanza di respiro e i disturbi neurologici, come la stanchezza, l’intolleranza allo stress e i disturbi cognitivi. I sintomi neurologici più specifici includono disturbi olfattivi e gustativi.

• La fatica è un esaurimento soggettivo fortemente limitante e sproporzionato a livello somatico, cognitivo o psicologico rispetto alle sollecitazioni precedenti, che non migliora sufficientemente con il recupero.
• In particolare, è tipica un’intolleranza allo stress, il malessere post-sforzo (PEM). Si tratta di un peggioramento dei sintomi dopo uno sforzo fisico, mentale o emotivo, che a volte inizia con un ritardo e dura per ore, a volte anche per giorni.
• I deficit cognitivi secondo il COVID-19 riguardano la pianificazione, la concentrazione, la memoria o le abilità linguistiche. Questo è spesso accompagnato da un’inibizione soggettiva o da un rallentamento del processo di pensiero (brain fog).

Soprattutto dopo il trattamento ospedaliero di un’infezione da Covid-19, i sintomi neurologici centrali o periferici possono persistere anche in seguito a ictus, delirio, polineuropatia o miopatia.

Fattori di rischio per i disturbi post-COVID

Come dimostra una revisione sistematica con meta-analisi di 41 studi e 860 783 pazienti, il sesso femminile, l’età avanzata, l’elevato BMI, il fumo e il precedente ricovero in ospedale (soprattutto in terapia intensiva) sono fattori di rischio per la persistenza dei sintomi post-COVID [2]. Anche le allergie, le malattie autoimmuni e le malattie mentali pregresse, come la depressione o i disturbi d’ansia, aumentano il rischio.

Patogenesi dei disturbi post-COVID

Un problema clinicamente rilevante è l’osservazione che i sintomi attribuiti soggettivamente a un’infezione da SARS-CoV-2 che si è verificata non correlano con il rilevamento sierologico dell’infezione tramite il test PCR. Sia l’infezione da Sars-CoV-2 che la vaccinazione contro il patogeno hanno un significativo effetto nocebo. Tratti della personalità come il nevroticismo, l’elevata consapevolezza del corpo e l’eccessiva ruminazione, così come la scarsa attività fisica e la solitudine, sono associati alla comparsa della PASC [3].

D’altra parte, i dati della biobanca del Regno Unito, iniziati nell’era pre-pandemica, con i risultati della cMRI prima e dopo la COVID-19 negli stessi individui dopo l’infezione SARS-CoV-2, dimostrano una diminuzione della materia grigia nella corteccia orbitofrontale e nel giro paraippocampale, cioè cambiamenti tissutali nelle regioni cerebrali funzionalmente collegate alla corteccia olfattiva primaria [4]. (Fig. 1). Il deterioramento cognitivo era più frequente con una clearance ritardata dell’RNA della SARS-CoV-2 [5] e in parte associato al rilevamento di anticorpi antineuronali nel liquor [6]. (Tab. 1). I dati del database sanitario nazionale del Dipartimento degli Affari dei Veterani degli Stati Uniti mostrano che nel primo anno dopo la COVID-19, c’è un aumento del rischio di modelli di malattie cardiovascolari come trombosi o ictus, indipendentemente dall’età, dall’etnia, dal sesso e dai fattori di rischio come l’ipertensione, l’obesità o il diabete mellito [7]. Una coagulopatia che persiste dopo l’infezione potrebbe essere una spiegazione per questo.

Chiarimenti sui reclami post-COVID

Il primo passo nel work-up nello studio del medico di famiglia dovrebbe essere uno stato interno con un laboratorio di base sulla questione dell’attività infiammatoria, dell’aumento della tendenza alla trombosi e dell’esclusione di cause metaboliche. In caso di stato patologico cardiaco o polmonare, deve essere somministrata la terapia interna appropriata.

Inoltre, sono necessari uno stato affettivo per mettere in dubbio il disturbo mentale e uno stato neurologico per escludere i sintomi focali. Segue la valutazione dei disturbi soggettivi con scale di affaticamento e la diagnostica neuropsicologica di base. Se non ci sono indicazioni di complessi sintomatologici interni o neurologici, il trattamento psicoterapeutico del medico di base può avvenire a seconda della gravità e dello stato di partecipazione, se necessario integrato dalla riabilitazione psicosomatica.

Per i problemi cognitivi, se il test Montreal Cognitive Assessment (MoCA) è anormale, se è presente anosmia o sintomi neurologici focali, è necessario rivolgersi a uno specialista. Il chiarimento esteso viene poi effettuato attraverso la cMRI, la neurofisiologia e il liquido cerebrospinale. Può essere indicata la neuroriabilitazione.

Trattamento dei disturbi post-COVID

È sempre necessario un concetto di trattamento duale che tenga conto degli aspetti somatici e psicologici. La base è un programma di esercizi fisici adattato individualmente e una formazione neurocognitiva. Per la fatica, l’effetto della terapia cognitivo-comportamentale è stato dimostrato in uno studio controllato randomizzato [8]. La terapia immunomodulante con steroidi, immunoglobuline o procedure di aferesi deve essere eseguita solo nel contesto di studi controllati, quando esistono prove di laboratorio di una patogenesi autoimmune. L’anticoagulazione a basso dosaggio può essere utile se c’è evidenza di coagulopatia.

Poiché non esistono opzioni terapeutiche farmacologiche comprovate, la prevenzione è di grande importanza. Le vaccinazioni Sars-CoV-2 non solo proteggono dai corsi acuti gravi, ma anche dai sintomi post-COVID [9].

Messaggi da portare a casa

• I disturbi più comuni dopo l’infezione da Covid-19 sono malessere post-sforzo, affaticamento, problemi di memoria e anosmia persistente.
• Dovrebbero essere poste domande mirate sui fattori sociali, sul disturbo d’ansia, sulla depressione, sul disturbo da stress post-traumatico.
• Dal punto di vista fisiopatologico, devono essere valutati i meccanismi autoimmuni, la coagulopatia e i fattori psicologici.
• È necessaria un’assistenza interdisciplinare con competenze somatiche e psicologiche.
• Trattamento con programma di stress fisico adattato individualmente e terapia cognitivo-comportamentale.

Letteratura:

1. Thaweethai T, Jolley SE, Karlson EW, et al.: Development of a Definition of Postacute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection. JAMA 2023; doi: 10.1001/jama.2023.8823.
2. Tsampasian V, Elghazaly H, Chattopadhyay R, et al.: Risk Factors Associated with Post−COVID-19 Condition: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2023; doi: 10.1001/jamainternmed.2023.0750.
3. Selvakumar J, Havdal LB, Drevvatne M, et al.: Prevalence and Characteristics Associated With Post-COVID-19 Condition Among Nonhospitalized Adolescents and Young Adults. JAMA Netw Open 2023; 6(3): e235763; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.5763.
4. Douaud G, Lee S, Alfaro-Almagro F, et al.: SARS-CoV-2 is associated with changes in brain structure in UK Biobank. Nature 2022; 604: 697–707; doi: 10.1038/s41586-022-04569-5.
5. Antar ARR, et al.: Long COVID brain fog and muscle pain are associated with longer time to clearance of SARS-CoV-2 RNA from the upper respiratory tract during acute infection. Front Immunol 2023; doi: 10.3389/fimmu.2023.1147549.
6. Franke C, et al.: Association of cerebrospinal fluid brain-binding autoantibodies with cognitive impairment in Post-COVID-19 syndrome. Brain Behavior and Immunity 2023; doi: 10.1016/j.bbi.2023.01.006.
7. Xie Y, Xu E, Bowe B, et al.: Long-term cardiovascular outcomes of COVID-19. Nat Med 2022; doi: 10.1038/s41591-022-01689-3.
8. Kuut TA, Müller F, Csorba I, et al.: Efficacy of cognitive behavioral therapy targeting severe fatigue following COVID-19: results of a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2023; doi: 10.1093/cid/ciad257.
9. Azzolini E, Levi R, Sarti R, et al.: Association Between BNT162b2 Vaccination and Long COVID After Infections Not Requiring Hospitalization in Health Care Workers. JAMA 2022; doi: 10.1001/jama.2022.11691.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024; 6(3): 22–24