Il carcinoma polmonare di solito si presenta al medico di base come una malattia avanzata con sintomi per lo più aspecifici: Essendo un reperto polmonare preclinico silenzioso, deve essere ricercato in modo specifico. La conoscenza della presentazione clinica della malattia, della sua istopatologia e della classificazione anatomo-prognostica (sistema TNM) del carcinoma polmonare ne facilita l’individuazione. È possibile ottenere un chiarimento mirato e senza perdite di tempo in regime ambulatoriale. Si basa su standard interdisciplinari e internazionali.
Il tumore al polmone è comune e causa il maggior numero di decessi di tutti i tumori maligni ogni anno, sia in Svizzera che nel resto del mondo. Il noto e succinto detto della medicina: “Ciò che è frequente è frequente!” si riferisce a due cose: conoscere il frequente – e pensarci. La classificazione e la diagnosi del carcinoma polmonare, illustrate in questo articolo, forniscono dei capisaldi strutturati e dei punti di riferimento per la pratica medica quotidiana. Gli sforzi preventivi sono l’azione medica più importante per ridurre la principale causa di morte per cancro a livello mondiale. Con un margine schiacciante, gli sforzi riusciti per convincere i propri pazienti a smettere di fumare – e per accompagnarli nel farlo – sono in primo piano.
Il carcinoma polmonare si confronta con il medico di base in due modi:
- Come malattia avanzata con sintomi specifici e soprattutto aspecifici (Tab. 1)
- Come reperto polmonare silenzioso e pre-clinico.
La forma sintomatica di questa malattia domina la routine medica ambulatoriale (circa il 90%). Un terzo ciascuno dei sintomi è prodotto dal focolaio primario, da segni sistemici come anoressia, perdita di peso, astenia o già da segni di malattia nel sito metastatico. Purtroppo, la maggior parte di queste situazioni sono già palliative. Al contrario, il carcinoma precoce clinicamente silenzioso, se rilevato, è curabile. Qualsiasi sinossi pratica sul cancro al polmone deve tenere conto di questi due punti di partenza completamente diversi.
La conoscenza della classificazione istologica (Tab. 2) e anche di quella anatomo-prognostica (Tab. 3) del carcinoma polmonare, nonché l’armamentario diagnostico (Tab. 4), consentono una diagnosi e una chiarificazione a cascata mirata, economica e a risparmio di tempo.
Cancro polmonare sintomatico
La maggior parte dei sintomi che accompagnano il cancro al polmone non sono specifici (Tab. 1). È quindi ancora più importante mettere questi sintomi in relazione con il profilo del tumore al polmone del paziente interessato, cioè con i suoi possibili fattori di rischio. I rischi maggiori di sviluppare il cancro ai polmoni derivano da fattori ambientali:
- Fumo (85%) (il 10% di tutti i fumatori sviluppa un tumore al polmone!)
- Esposizione professionale, ad esempio ad amianto/arsenico/nichel (6-8%)
- Radon (5-7%)
- Radiazioni ionizzanti (2%)
- Inquinamento atmosferico generale (a seconda della località).
- Altri fattori di rischio importanti per lo sviluppo del cancro ai polmoni sono:
- Età >50 anni
- Tumori del tratto respiratorio superiore/inferiore (storia personale e familiare).
- Il fumo passivo (che di per sé causa un aumento del rischio di un fattore compreso tra 1,5 e 2,5).
Se si applica la maggior parte di questi fattori, si devono trarre conclusioni diagnostiche, cioè i segni e i reperti devono essere ponderati in modo differenziato come possibili manifestazioni tumorali. Per esempio, la triade: abuso di nicotina, BPCO ed emottisi merita di essere chiarita nonostante una radiografia del torace negativa.
Se l’ulteriore procedura può essere ordinata dal collega specializzando e poi eseguita in regime ambulatoriale, viene deciso in base alle condizioni di salute del paziente. Se sono presenti insufficienza respiratoria, emottisi dimostrabile, congestione dell’influenza superiore, segni settici infettivi o sintomi neurologici di accompagnamento, è indicato un ricovero urgente.
L’algoritmo di chiarimento ambulatoriale
Se le condizioni cliniche del paziente sono stabili, l’algoritmo della Figura 1 mostra l’approccio mirato.
- I valori di laboratorio di routine sono aspecifici nel carcinoma polmonare o si riferiscono a malattie concomitanti, come infiltrati post-stenotici, polmonari, ecc.
- I marcatori tumorali (CRP, SCC, CEA, NSE, CYFRA 21-1, M2-PK) non hanno un valore comprovato nella ricerca del cancro; la loro sensibilità è compresa tra il 20 e il 30%.
- La tomografia computerizzata (TC) del torace documenta la posizione e l’estensione della patologia regionale, ma non dice nulla sulla sua eziologia. Se tecnicamente accessibile, si può tentare contemporaneamente una conferma diagnostica TC-guidata, citologica o istologica.
- La broncoscopia è un esame fondamentale. Mostra la posizione e l’estensione del coinvolgimento delle vie aeree e allo stesso tempo serve a prelevare campioni di tessuto endo- e transbronchiale per la diagnosi istologica. Insieme a una sonda a ultrasuoni (EBUS), la broncoscopia consente, oltre alla diagnosi del tumore primario, la cosiddetta stadiazione dei linfonodi mediastinici con un’elevata precisione (sensibilità >90%).
- Se la diagnosi è stata confermata, il passo successivo è una tomografia a emissione di positroni (PET) per la stadiazione del tumore nel corpo intero (Fig. 2). La PET viene combinata con una TAC per identificare meglio i possibili siti tumorali. Questo fornisce le importanti informazioni locali (T), regionali (N) e sistemiche (S). (M) estensione del tumore mappata (Tab. 3 e 5).
- Per escludere le metastasi cerebrali, è necessaria una TAC o una risonanza magnetica del cranio; a causa dell’elevato turnover del glucosio nel cervello, la PET non è adatta in questo caso.
Procedura di follow-up ospedaliero in termini di terapia
Una volta completati gli eventuali chiarimenti ambulatoriali, la collaborazione attiva del collega nello studio termina. L’ulteriore procedura deve avvenire in regime di ricovero e può includere una toracoscopia o una mediastinoscopia come ulteriore fase diagnostica. Dopo il completamento della diagnosi interna all’ospedale, l’ulteriore procedura viene stabilita dal consiglio interdisciplinare sul tumore (oncologi, radioterapisti, chirurghi, pneumologi).
Negli stadi della malattia con intenzioni di trattamento curativo (da I a IIIb), la procedura segue gli standard stabiliti a livello internazionale. Nelle fasi palliative (IIIb e IV), si cerca un approccio legato al paziente e ai sintomi – tenendo conto degli studi attualmente in corso. Grazie alla crescente esperienza con la medicina personalizzata, stanno emergendo nuove strategie terapeutiche interdisciplinari che consentono approcci curativi anche in fasi precedentemente palliative in casi individuali.
Il carcinoma polmonare asintomatico
Se le radiografie convenzionali del torace sono state eseguite su due piani, ad esempio a causa di un trauma o di una sospetta polmonite, il medico di base si trova di fronte al riscontro di noduli polmonari non calcificati nei suoi pazienti. Il carcinoma polmonare pre-sintomatico può essere considerato come diagnosi differenziale. Se questo è il caso, la persona colpita deve essere annoverata tra il 25% dei pazienti affetti da cancro al polmone che possono essere sottoposti a una terapia chirurgica potenzialmente curativa dopo la diagnosi. In questo caso, la sopravvivenza a 5 anni è compresa tra il 25 e l’85%, a seconda dello stadio della malattia. Nella radiografia convenzionale del torace, le alterazioni parenchimali sono visibili a partire da circa 10 mm di diametro, a condizione che non siano oscurate da strutture ossee o dall’ombra del cuore.
Più sono periferici nel parenchima, meglio si distinguono dai vasi polmonari colpiti ortogonalmente. La procedura diagnostica per un focolaio polmonare non chiaro è riassunta nella Figura 3.
I focolai rotondi non calcificati fino a 15 mm di diametro devono essere dimostrati con la tomografia computerizzata e controllati nuovamente con la TAC dopo tre mesi successivi. La TAC ad alta risoluzione è adatta a questo scopo (non richiede mezzi di contrasto, quindi è economicamente molto più conveniente). Se i reperti aumentano di dimensioni, è indicata la conferma istologica della diagnosi.
Se un focus rotondo ha un diametro superiore a 15 mm, non deve più essere rilevabile nella TAC di follow-up dopo un mese di terapia antibiotica. Altrimenti, la diagnosi deve essere forzata. Se il carcinoma è positivo, segue un algoritmo, come illustrato nella Figura 1.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- L’intervento medico profilattico – la cessazione del fumo – è di gran lunga l’approccio più efficace per ridurre il cancro ai polmoni.
- Una conoscenza del tumore al polmone il più possibile strutturata facilita le considerazioni diagnostiche differenziali nei pazienti sintomatici, nonché la ricerca mirata di casi tra i pazienti ad alto rischio.
- In linea di massima, la diagnosi non richiede un chiarimento ospedaliero se il carcinoma polmonare può essere rilevato mediante tomografia computerizzata (citologia) o broncoscopia (citologia, istologia).
- La PET-CT consente di assegnare e specificare in modo differenziato l’anatomia e apre la strada a ulteriori procedure diagnostiche.
- Se i sintomi clinici sono gravi e la diagnosi cito- o istologica non è confermata, è necessario il ricovero in ospedale.
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