Secondo le Raccomandazioni SVGO 2020, la scelta della terapia iniziale dell’osteoporosi dipende in gran parte dal rischio di frattura [1]. Gli attuali dati reali svizzeri mostrano come la sequenza di terapie antiriassorbenti potenti possa essere ottimizzata per i pazienti ad alto rischio di frattura [2]. Il direttore dello studio, il Prof. Peter Burckhardt, spiega i punti salienti dell’analisi retrospettiva nel video.
Si stima che una donna su tre di età superiore ai 50 anni subisca una frattura osteoporotica, rendendo l’osteoporosi la malattia scheletrica più comune [3]. Per contrastare il verificarsi di fratture e le conseguenze sanitarie, sociali e finanziarie, spesso gravi, ad esse associate, le donne con un rischio aumentato di fratture dovrebbero essere trattate con farmaci secondo le attuali raccomandazioni dell’Associazione Svizzera contro l’Osteoporosi (SVGO) [1, 3]. Il farmaco da utilizzare inizialmente dipende principalmente dal rischio di frattura individuale [1].
Uso a lungo termine di denosumab nei casi di alto rischio di frattura
Se il rischio di frattura è elevato, la SVGO raccomanda una terapia antiriassorbente con denosumab (Prolia®), tra gli altri [1]. L’anticorpo monoclonale riduce il riassorbimento osseo e aumenta la massa e la resistenza ossea, contrastando così il verificarsi di fratture ossee [4]. Nello studio randomizzato di fase III FREEDOM su 7.808 donne in postmenopausa con osteoporosi, tre anni di trattamento con denosumab hanno ridotto il rischio di fratture vertebrali del 68% rispetto al placebo (p<0,001). Il rischio di frattura dell’anca è diminuito del 40% (p=0,04) nella popolazione generale [5] e di ben il 62% (p=0,007) nelle donne di età superiore ai 75 anni [6]. I risultati dell’estensione FREEDOM [7] mostrano che il trattamento a lungo termine con denosumab, fino a dieci anni, può ridurre ulteriormente il rischio di fratture non vertebrali rispetto ai tre anni di trattamento, con una buona tollerabilità. Se si prende in considerazione un cambiamento di terapia nonostante l’uso raccomandato a lungo termine di denosumab, si deve tenere conto del fatto che gli effetti positivi di denosumab sono reversibili e che la perdita di densità minerale ossea (BMD) acquisita con denosumab è associata a un nuovo aumento del rischio di frattura [2].
L’analisi retrospettiva esamina l’incidenza delle fratture dopo il denosumab
Uno studio retrospettivo a livello svizzero (Investigator-sponsored Study [ISS]) ha ora indagato, con l’aiuto dei dati di 797 donne, quali fattori possono favorire o prevenire l’insorgenza di nuove fratture del corpo vertebrale dopo denosumab. Come già dimostrato dai risultati dello studio FREEDOM, le fratture del corpo vertebrale si sono verificate con una frequenza significativamente inferiore nel mondo reale durante il trattamento con denosumab. Se i pazienti non hanno ricevuto denosumab, cioè nei periodi precedenti e successivi al trattamento, l’incidenza di fratture è aumentata (Figura 1) [2].
Figura 1: Incidenza di fratture del corpo vertebrale prima, durante e dopo il trattamento con denosumab in uno studio retrospettivo a livello nazionale su 797 donne in postmenopausa con osteoporosi o donne con carcinoma mammario senza metastasi sottoposte a terapia adiuvante con inibitori dell’aromatasi che avevano ricevuto almeno due iniezioni di denosumab e completato il trattamento con un tempo di follow-up di almeno un anno. Adattato da [2].
Quali fattori prevengono e quali promuovono le fratture del corpo vertebrale dopo il denosumab?
Utilizzando questionari che coprono i periodi prima, durante e dopo il denosumab, sono stati identificati i seguenti fattori protettivi e di rischio per il verificarsi di fratture vertebrali dopo il denosumab (Tabella 1) [2]:
$ Analisi multivariata. Tutti gli altri: Analisi univariata. HR: Rapporto di rischio. I fattori non statisticamente significativi non sono mostrati e possono essere consultati nella pubblicazione originale. Adattato da [2].
L’effetto protettivo della terapia di follow-up con bifosfonati non è potenziato da un’ulteriore pre-terapia con bifosfonati.
Di tutti i fattori studiati, l’uso di bifosfonati dopo il denosumab ha dimostrato di avere l’effetto protettivo più forte (Tabella 1) [2]. Le fratture vertebrali si sono verificate nel 2,9% dei pazienti con terapia di follow-up con bifosfonati dopo denosumab – senza trattamento con bifosfonati, ciò si è verificato nel 36,4% dei pazienti (Figura 2). Anche il trattamento con bifosfonati prima di denosumab ha ridotto il rischio – il 12,4% dei pazienti con tale trattamento ha subito fratture vertebrali dopo denosumab. Tuttavia, l’uso di bifosfonati prima di denosumab non ha avuto un effetto protettivo aggiuntivo se i pazienti hanno ricevuto bifosfonati anche dopo denosumab [2]. Questo conferma l’uso di prima linea di denosumab nelle pazienti con osteoporosi in postmenopausa ad alto rischio di frattura [4].
Figura 2: Effetto protettivo del trattamento con bifosfonati prima e dopo il denosumab in relazione all’incidenza di fratture del corpo vertebrale dopo il denosumab in uno studio retrospettivo a livello nazionale. BP: Bisfosfonati; Dmab: Denosumab. Adattato da [2].
Conclusione
Secondo i risultati dello studio di fase III FREEDOM e della sua estensione, il trattamento con denosumab (Prolia®) può ridurre il rischio di fratture osteoporotiche nelle donne in postmenopausa a lungo termine ed è raccomandato dalla SVGO come terapia iniziale per l’alto rischio di fratture [1, 7, 8]. Come dimostrano i risultati dell’attuale studio retrospettivo svizzero, l’anticorpo monoclonale riduce significativamente il rischio di fratture nelle donne in postmenopausa* anche in un contesto reale. Inoltre, la scoperta che l’incidenza di fratture vertebrali è mantenuta bassa dal post-trattamento con bifosfonati anche in caso di cambiamento di terapia, senza la necessità di un pre-trattamento con bifosfonati, può contribuire all’ottimizzazione della gestione della terapia sequenziale e supporta l’uso di denosumab nella prima linea di trattamento nelle donne in postmenopausa ad alto rischio di fratture [2].
* L’attenzione si concentra sulle pazienti con osteoporosi, sebbene siano state incluse anche donne con cancro al seno senza metastasi in terapia adiuvante con inibitori dell’aromatasi.
Può vedere i punti salienti dello studio retrospettivo del ricercatore principale, il Prof. Peter Burckhardt, Clinica Bois Cerf/Hirslanden, Losanna, pubblicato nel “Journal of Bone and Mineral Research” nel seguente video:
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Questo testo è stato realizzato con il sostegno finanziario di Amgen Switzerland AG, Rotkreuz.
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Articolo online dal 23.08.2021
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