I valori empirici con dupilumab confermano l’evidenza empirica

Il farmaco biologico Dupilumab ha dato prova di sé in condizioni di “vita reale” e ha già ricevuto un’estensione dell’approvazione nell’UE per il gruppo di età pari o superiore a 12 anni. Alla riunione annuale dell’SGDV, gli esperti hanno fornito informazioni sullo stato attuale della ricerca.

L’anticorpo monoclonale umano ricombinante IgG4 Dupilumab, approvato da quest’anno in Svizzera per la dermatite atopica da moderata a grave negli adulti, inibisce la trasmissione del segnale di IL4 e IL13, due citochine chiave nel processo infiammatorio. Nello studio di fase III LIBERTY AD CHRONOS, il 69% dei soggetti trattati con dupilumab ha ottenuto un aumento di almeno il 5% del numero di pazienti dopo quattro mesi. EASI-75, significativamente più che nella condizione placebo (p<0,0001) [1,2] (Fig. 1).

Bilancio intermedio positivo nella vita reale

I dati del registro tedesco dei pazienti adulti con dermatite atopica idonei alla terapia di sistema mostrano un quadro positivo per dupilumab in condizioni di ‘vita reale’ [1]. Sono attualmente in corso studi longitudinali per monitorare le terapie sistemiche appena iniziate. Una valutazione intermedia dopo tre mesi con più di 100 pazienti mostra che un miglioramento dell’EASI75 è misurabile nel 57% dei pazienti, il che è un risultato positivo, secondo il relatore [1]. Nell’UE, dove ^Dupixent® è già stato approvato per gli adulti con dermatite atopica da moderata a grave dal 2017, è stata recentemente concessa un’estensione dell’autorizzazione all’immissione in commercio per gli adolescenti a partire dai 12 anni di età [3].

Il preparato è molto facile da gestire nella pratica: il dosaggio raccomandato di Dupixent® negli adulti è una dose iniziale di 600 mg come iniezione sottocutanea (due iniezioni da 300 mg ciascuna), seguita da una dose di 300 mg come iniezione sottocutanea ogni quindici giorni [4]. Si sottolinea espressamente che la terapia topica non deve essere sospesa quando si inizia la terapia di sistema con dupilumab. Nei casi di pazienti che soffrono di asma in aggiunta alla dermatite atopica, che viene trattata con corticosteroidi orali, la dose di steroidi può essere ridotta [4], spiega il relatore. Tuttavia, è importante tenerlo presente quando si interrompe la terapia con dupilumab e consigliare al paziente di riadattare la dose di steroidi [1]. Per quanto riguarda il trattamento dei possibili effetti collaterali della congiuntivite atipica indotta da dupilumab, che è un tipo di infiammazione oculare diverso dalla congiuntivite allergica, il Prof. Werfel e colleghi raccomandano quanto segue [5]: 1. cura del margine palpebrale e sostituto delle lacrime, 2. prescriva un collirio (fluorometabolone o idrocortisone), 3. se i sintomi non si risolvono: Si rivolga all’oculista che potrà prescrivere un collirio contenente ciclosporina. Nelle informazioni tecniche risp. Il foglietto illustrativo elenca anche l’herpes orale come effetto collaterale comune. Il Prof. Werfel critica questa valutazione perché questo effetto collaterale era comune anche nei gruppi placebo. Per quanto riguarda l’eczema erpetico, il rischio non aumenta, ma si riduce di circa il 60%, sottolinea il Prof. Werfel [6].

Raccomandazione delle linee guida come emozione terapeutica di prima linea

Dupilumab e ciclosporina sono raccomandati nelle attuali linee guida come terapie sistemiche di prima linea per la dermatite atopica cronica da moderata a grave negli adulti [7–9]. Metotrexato, azatioprina e micofenolato mofetile possono essere utilizzati come preparazioni off-label. I glucocorticosteroidi sistemici non sono indicati come terapia a lungo termine (>3 settimane); dovrebbero essere utilizzati solo a breve termine per gli episodi acuti, spiega il relatore [1]. L’immunoterapia specifica ha un ruolo minore nella dermatite atopica, secondo le conoscenze attuali. Gli autori di una meta-analisi Cochrane hanno concluso che esistono prove limitate dell’efficacia dell’immunoterapia specifica (SIT) per la dermatite atopica. Tuttavia, è stato possibile dimostrare chiaramente che la SIT non causa danni nell’indicazione della sensibilizzazione ai pollini e della dermatite atopica, cioè non porta a un peggioramento dei sintomi atopici.

La ricerca traslazionale ha più frecce nella sua faretra

Attualmente sono in corso diversi studi per indagare l’efficacia e la sicurezza di altri agenti immunomodulatori nella dermatite atopica. Secondo il Prof. Werfel, alcuni di essi hanno buone possibilità di ottenere l’approvazione del mercato nei prossimi anni:

anticorpi anti-IL13: i rappresentanti di questa classe di sostanze agiscono in modo più specifico rispetto a dupilumab e attaccano solo una delle due citochine. Tralokinumab ha dimostrato una buona efficacia negli studi condotti finora, con quasi il 50% che ha raggiunto l’EASI75 dopo 12 settimane alla dose di 150 mg [1].

Inibitori della Janus chinasi 1 e 2: secondo i dati attuali, l’inizio dell’azione è molto rapido, con ottimi effetti misurabili dopo solo quattro settimane [1]. Il Baricitinib è attualmente già disponibile in Germania in reumatologia, afferma il Prof. Werfel. Nutre grandi speranze che venga concessa un’autorizzazione all’immissione in commercio per l’indicazione della dermatite atopica.

anticorpi anti-IL31 e anti-TSLP: IL31 e TSLP sono citochine che agiscono entrambe come mediatori dell’infiammazione e sono coinvolte nel prurito [1]. Gli studi sull’efficacia nella dermatite atopica non sono ancora molto avanzati.

Antagonisti del recettore dell’istamina-4: come le due molecole candidate IL31 e TSLP, l’istamina-4 ha una duplice funzione nel patomeccanismo della dermatite atopica (mediatore infiammatorio, mediatore del prurito). Attualmente è in corso un ampio studio di fase IIb per indagare l’efficacia [1]. In base alle conoscenze attuali, i bloccanti dei recettori dell’istamina-4 sono più efficaci nella dermatite atopica rispetto agli antagonisti dei recettori dell’istamina-1 e dell’istamina-2.

Fonte: SGDV, Basilea

Letteratura:

1. Werfel T: Dermatite atopica – nuove terapie per la pratica, Key Lecture 4, Folienpräsentation, Prof. Dr. med. Thomas Werfel, Medizinische Hochschule Hannover, SGDV Jahresversammlung, Basilea 20.09.2019.
2. Blauvelt A, et al: Gestione a lungo termine della dermatite atopica da moderata a grave con dupilumab e corticosteroidi topici concomitanti (LIBERTY AD CHRONOS): uno studio di fase 3 di 1 anno, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet. 2017 Jun 10; 389(10086): 2287-2303. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31191-1. Pubblicato il 4 maggio 2017.
3. EMA: ^Dupixent®, www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/dupixent-0
4. ^Dupixent® 300 mg: Informazioni per gli specialisti, https://compendium.ch
5. Wohlrab J, Wollenberg A, Reimann H, et al: Raccomandazione interdisciplinare per l’azione nelle malattie infiammatorie oculari associate a dupilumab. Der Hautarzt 2019; 70(1): 64-67.
6. Fleming P: Rischio di infezione nei pazienti con dermatite atopica trattati con dupilumab: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. JAAD 2018; 78(1): 62-69.e1, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.09.052
7. AMWF: Linea guida “Neurodermite”, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-027.html
8. Werfel T. et al: S2k-Leitlinie Neurodermitis [eczema atopico; dermatite atopica] Kurzversion, JDDG 2016, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ddg.140_12871
9. Forum Europeo di Dermatologia: Linee guida EDF per il trattamento dell’eczema atopico (dermatite atopica) Parte I, www.isplad.org/wp-content/uploads/2018/03/linee_guida_eczema_atopico.pdf

DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(5): 30-31 (pubblicato il 10.10.19, prima della stampa).