Ictus cerebrale – un quadro clinico da due prospettive diverse

Due esperti di diversi settori hanno parlato del tema “ictus cerebrale” in occasione della 19esima Giornata Cardiovascolare di Zurigo. Da un punto di vista neurologico, negli ultimi anni le microemorragie cerebrali sono state identificate come un fattore di rischio. In questo caso, il trattamento della pressione sanguigna sembra essere l’approccio terapeutico centrale. Dal punto di vista cardiologico, la fibrillazione atriale è e rimane il pericolo maggiore. I nuovi anticoagulanti orali sono ora lo standard di cura.

(ag) Il Prof. Dr. med. Andreas Luft, Dipartimento di Neurologia dell’Ospedale Universitario di Zurigo, ha parlato della prospettiva neurologica dell’ictus: “La strategia di prevenzione più efficace è il trattamento della fibrillazione atriale, della stenosi carotidea, del diabete e del fumo. A livello neurologico, le cosiddette microemorragie cerebrali svolgono un ruolo. Queste sembrano influenzare la mortalità dei pazienti colpiti da ictus in modo piuttosto drammatico, soprattutto attraverso l’ischemia [1]”. Esistono due tipi diversi di microemorragie: Nel caso delle forme emisferiche profonde, il rischio principale è l’ischemia; nel caso delle forme lobari isolate (angiopatia amiloide), il rischio principale è l’emorragia [2]. Il primo tipo è leggermente più frequente (15 vs. 8%) e più dipendente dalla pressione sanguigna, il secondo più dipendente dall’età (sembra promuovere la demenza [3]).

Opzioni terapeutiche

L’approccio terapeutico più importante è il trattamento della pressione sanguigna. Si consiglia cautela per quanto riguarda l’anticoagulazione: Lo studio SPS 3 [4] aveva dimostrato, per gli insulti microvascolari (lacunari), che l’aggiunta di clopidogrel all’aspirina nella prevenzione di nuovi ictus non porta alcun beneficio, ma aumenta i danni (emorragie e morte). Una combinazione non è quindi indicata, mentre lo è l’aspirina o il clopidogrel da soli. Ciò che ha avuto un effetto positivo significativo (p=0,03) almeno sul tasso di emorragia intracerebrale ricorrente è stato un controllo più stretto della pressione arteriosa sistolica (<130 mmHg) [5].

Inoltre, le modifiche dello stile di vita, come l’attività fisica, svolgono un ruolo cruciale dopo un ictus, sia per la capacità di camminare, la forma fisica, l’attività mentale o la qualità della vita e la salute cardiovascolare [6,7].

Lo screening è fondamentale

Il PD Dr. med. Jan Steffel, Cardiologia Ospedale Universitario di Zurigo, ha fornito una panoramica sulle basi cardiologiche dell’ictus. Ritiene che lo screening della fibrillazione atriale (FA) sia fondamentale, poiché l’ictus è una delle principali complicanze della FA. Quasi una persona su quattro di età superiore ai 55 anni svilupperà una VCF a un certo punto della sua vita. Questo aumenta il rischio di ictus di un fattore cinque ed è responsabile di quasi un terzo di tutti gli ictus (anche se di solito sono più gravi di quelli dovuti ad altre cause). Lo screening opportunistico per la VCF nei pazienti ≥65 anni è quindi una raccomandazione di classe 1 e fortemente indicata.

Lo studio CRYSTAL-AF [8] ha dimostrato che si possono ottenere risultati impressionanti nel rilevamento delle frequenze VHF con un cosiddetto loop recorder rapidamente impiantabile e attraverso il monitoraggio domiciliare: Nei pazienti dopo un ictus criptogenetico, la diagnosi di VCF poteva essere fatta significativamente più frequentemente con la nuova procedura rispetto al follow-up convenzionale. L’ECG è troppo impreciso rispetto al loop recorder. Un attento monitoraggio della VHF è quindi fondamentale nella prevenzione secondaria.

Quali farmaci aiutano?

Il rischio di tromboembolia nella VCF deve essere determinato con il punteggio CHA2DS2-VASc (raccomandazione di classe IA). I nuovi anticoagulanti orali (NOAK) possono essere considerati una terapia standard per la VCF. Una panoramica degli studi (RE-LY [9], ROCKET-AF [10], ARISTOTLE [11], ENGAGE-AF [12]) mostra che i NOAK sono generalmente superiori agli antagonisti della vitamina K (VKA). Questo è anche in linea con le raccomandazioni delle linee guida ESC (2012): Quando è indicata l’anticoagulazione orale (stratificazione del rischio in base al punteggio CHA2DS2-VASc), i NOAK – un inibitore diretto della trombina (dabigatran) o un inibitore diretto del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban) – dovrebbero essere preferiti ai VKA aggiustati per dose nella maggior parte dei pazienti con VCF non valvolare.

“L’aspirina è fuori discussione per la VCF”, afferma il dottor Steffel. Lo studio di Connolly et al. [13] ha confrontato apixaban con l’aspirina nei pazienti con VHF per i quali la terapia con VKA non era un’opzione. A causa degli scarsi risultati, lo studio ha dovuto essere interrotto in anticipo: L’ictus o l’embolia sistemica si sono verificati in circa il doppio dei casi con l’aspirina rispetto ad apixaban (endpoint primario, HR con apixaban 0,45; 95%CI 0,32-0,62, p<0,001).

CAVE: situazioni speciali e uso off-label

I dati a lungo termine sui NOAK rafforzano i risultati positivi degli studi ottenuti finora. “Naturalmente, il tasso di eventi non è pari a zero anche con questi agenti”, ha osservato il relatore. Occorre inoltre prestare particolare attenzione nelle situazioni in cui esiste un rischio di interazioni o nei casi di grave insufficienza renale (è una controindicazione). Tuttavia, secondo l’oratore, è discutibile se esistano alternative, dal momento che la situazione dei dati è scarsa anche con i VKA (e sono anche formalmente controindicati).
L’uso off-label dei NOAK è, ovviamente, sempre delicato e deve essere evitato, ad esempio nella VCF valvolare (stenosi mitralica, valvole meccaniche) e in sottogruppi speciali (donne in gravidanza, persone infette da HIV, ecc.).

Fonte: 19a Giornata cardiovascolare di Zurigo, 4 dicembre 2014, Zurigo.

Letteratura:

1. Song TJ, et al: Associazione di microemorragie cerebrali con la mortalità nei pazienti con ictus che presentano fibrillazione atriale. Neurology 2014 Oct 7; 83(15): 1308-1315.
2. Greenberg SM, et al: Microbleeds cerebrali: una guida sul campo per il loro rilevamento e la loro interpretazione. Lancet Neurol Feb 2009; 8(2): 165-174.
3. Miwa K, et al: Microemorragie cerebrali multiple o miste e demenza in pazienti con fattori di rischio vascolare. Neurologia 2014 Aug 12; 83(7): 646-653.
4. SPS3 Investigators: Effetti del clopidogrel aggiunto all’aspirina nei pazienti con ictus lacunare recente. N Engl J Med 2012 Aug 30; 367(9): 817-825.
5. Gruppo di studio SPS3: Obiettivi di pressione sanguigna nei pazienti con ictus lacunare recente: lo studio randomizzato SPS3. Lancet 2013 Aug 10; 382(9891): 507-515.
6. Luft AR, et al: L’esercizio sul tapis roulant attiva le reti neurali sottocorticali e migliora la deambulazione dopo l’ictus: uno studio controllato randomizzato. Stroke 2008 Dec; 39(12): 3341-3350.
7. Kirk H, et al: Il modello di riabilitazione cardiaca per ridurre i fattori di rischio cardiovascolare dopo un attacco ischemico transitorio e un ictus: uno studio randomizzato controllato. Clin Rehab 2014 Apr; 28(4): 339-349.
8. Sanna T, et al: Ictus criptogenetico e fibrillazione atriale sottostante. N Engl J Med 2014; 370: 2478-2486.
9. Connolly SJ, et al: Dabigatran rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2009 Sep 17; 361(12): 1139-1151.
10. Patel MR, et al: Rivaroxaban rispetto a warfarin nella fibrillazione atriale non valvolare. N Engl J Med 2011 Sep 8; 365(10): 883-891.
11. Granger CB, et al: Apixaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011 Sep 15; 365(11): 981-992.
12. Giugliano RP, et al: Edoxaban rispetto a warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2013 Nov 28; 369(22): 2093-2104.
13. Connolly SJ, et al: Apixaban nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011; 364: 806-881.

PRATICA GP 2015; 10(1): 47-48