Obiettivo: I risultati pubblicati in precedenza dello studio ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis) mostrano se una bassa dose di alteplase per via endovenosa (0,6 mg/kg/KG; dose standard 0,9 mg/kg/KG) migliora l’esito dei pazienti con ictus ischemico ed è associata a un rischio ridotto di sanguinamento.
Premessa : la trombolisi farmacologica con alteplase per via endovenosa alla dose di 0,9 mg/kg/KG è una terapia efficace nei pazienti con ictus ischemico acuto. Questo nonostante l’aumento del rischio associato di emorragia intracerebrale. In Giappone, la dose di alteplase di 0,6 mg/kg/KG è stata approvata da quando uno studio giapponese open-label non controllato ha mostrato un risultato clinico equivalente e un rischio inferiore di emorragia intracerebrale [1]. Altri studi di registro asiatici hanno trovato risultati incoerenti; gli studi di registro negli Stati Uniti hanno rilevato un rischio elevato di emorragia intracerebrale sintomatica nei pazienti asiatici trattati con una dose di alteplase di 0,9 mg/kg/KG [2,3,4]. A causa dei diversi rischi di sanguinamento percepiti con l’alteplase e della variabile accessibilità economica, nell’ictus ischemico acuto in Asia sono state utilizzate dosi diverse di alteplase per via endovenosa.
Pazienti e metodologia: Si tratta di uno studio internazionale, multicentrico, prospettico, randomizzato, in aperto, con valutazione dei risultati in cieco. Sono state confrontate due dosi di alteplase per via endovenosa, somministrate entro 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi, nel trattamento dei pazienti con ictus ischemico acuto.
Risultati: Lo studio non ha dimostrato la non inferiorità (p=0,51) di alteplase a bassa dose [53,2% (855/1607)] rispetto ad alteplase a dose standard [51,1% (817/1599)] per quanto riguarda la morte e la disabilità a 90 giorni (odds ratio 1,09; intervallo di confidenza al 95% 0,95-1,25). Solo nell’analisi dei punteggi ordinali della Scala di disabilità Rankin modificata, l’alteplase a basso dosaggio era significativamente non inferiore (p=0,04, odds ratio congiunto non aggiustato 1,0; intervallo di confidenza 0,89-1,13). C’è stato un numero significativamente inferiore (p=0,01) di emorragie intracerebrali sintomatiche (1% vs. 2,1%) e di eventi fatali entro 7 giorni (0,5% vs. 1,5%) nel gruppo alteplase a basso dosaggio. Non c’era un tasso di mortalità significativamente più alto dopo 90 giorni nel gruppo a dose standard (10,3% vs. 8,5; p=0,07).
Conclusioni degli autori: una dose di alteplase di 0,6 mg/kg/KG si è dimostrata non inferiore in termini di morte e disabilità a 90 giorni rispetto alla dose standard di 0,9 mg/kg/KG. Un minor numero di pazienti nel gruppo alteplase a basso dosaggio ha avuto un’emorragia intracerebrale sintomatica. I pregiudizi di campionamento includono l’inclusione di pazienti con deficit neurologici prevalentemente lievi e un’elevata latenza temporale alla randomizzazione rispetto ad altri studi. L’alta percentuale di asiatici inclusi mette in discussione la generalizzabilità dei dati.
Commento: Questo ampio studio randomizzato, basato sul concetto di non inferiorità, mostra dati solidi da gruppi ben assortiti. I dati sull’esito sono disponibili per il 97,2% dei pazienti e sono in cieco. Lo studio ha incluso il 63,2% di asiatici, il 38% di donne e il 14% di >ottantenni. Il 3,8% dei pazienti ha ricevuto una terapia endovascolare aggiuntiva e 1/6 ha avuto un’occlusione del vaso prossimale. L’emorragia intracerebrale ha causato un decesso tempestivo. Dopo 90 giorni, la mortalità era paragonabile in entrambi i gruppi. Anche nei sottogruppi predefiniti (incluso il confronto tra asiatici e non asiatici), la morte e la disabilità non si sono dimostrate diverse; tuttavia, con una bassa potenza statistica. Lo studio conclude che non ci sono prove convincenti per l’uso di alteplase a basso dosaggio negli asiatici o in altre popolazioni, se si considerano i benefici e i rischi.
Letteratura:
- Yamaguchi T, et al: Alteplase a 0,6 mg/kg per l’ictus ischemico acuto entro 3 ore dall’esordio: Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT). Stroke 2006; 37: 1810-1815.
- Ramaiah SS, Yan B: Attivatore del plasminogeno tissutale a basso dosaggio e attivatore del plasminogeno tissutale a dosaggio standard nell’ictus ischemico acuto nelle popolazioni asiatiche: una revisione. Cerebrovasc Dis 2013; 36: 161-166.
- Chao A-C, et al: Diverse dosi di attivatore del plasminogeno di tipo ricombinante per l’ictus acuto nei pazienti cinesi. Stroke 2014; 45: 2359-2365.
- Menon BK, et al: Punteggio di rischio per l’emorragia intracranica nei pazienti con ictus ischemico acuto trattati con attivatore del plasminogeno di tipo tissutale per via endovenosa. Stroke 2012; 43: 2293-2299.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 38
