Igiene nella tubercolosi - Fatti e miti

La tubercolosi sta diventando sempre più rara in Svizzera, Austria e Germania. Ad esempio, in Germania sono stati segnalati solo 4791 casi di tubercolosi nel 2019, che corrispondono a un’incidenza di 5,8 nuovi casi ogni 100.000 abitanti. Dopo un aumento significativo nel 2015 nel contesto dell’ondata di rifugiati, i numeri sono diminuiti di nuovo per la prima volta nel 2017 e hanno ristagnato nel 2018. Sebbene il 2020 mostri un ulteriore calo, si tratta di un anno speciale a causa della sottodiagnosi e delle maschere distribuite durante la pandemia di Corona.

La tubercolosi sta diventando sempre più rara in Svizzera, Austria e Germania. Ad esempio, in Germania sono stati segnalati solo 4791 casi di tubercolosi nel 2019, che corrispondono a un’incidenza di 5,8 nuovi casi ogni 100.000 abitanti. Dopo un aumento significativo nel 2015 nel contesto dell’ondata di rifugiati, i numeri sono diminuiti di nuovo per la prima volta nel 2017 e hanno ristagnato nel 2018. Nel 2019 si può osservare una diminuzione significativa. Sebbene l’anno 2020 mostri un ulteriore calo, si tratta di un anno speciale a causa della sottodiagnosi da un lato e dell’allontanamento e delle maschere diffuse avviate nel contesto della pandemia di Corona dall’altro [1,2].

La situazione a livello mondiale è completamente diversa: Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 2018 circa 10 milioni di persone in tutto il mondo hanno contratto la tubercolosi e 1,5 milioni ne sono morte. Ciò rende la tubercolosi una delle dieci cause di morte più frequenti a livello mondiale. I Paesi più colpiti sono India, Indonesia, Cina, Filippine, Bangladesh, Nigeria, Pakistan e Sudafrica, che ospitano due terzi dei casi di tubercolosi nel mondo [1]. Questo ha un impatto anche su Germania, Austria e Svizzera. In Germania, ad esempio, la percentuale di pazienti affetti da tubercolosi nati all’estero è aumentata negli ultimi anni, raggiungendo il 72% nel 2019 [3].

Poiché la tubercolosi sta diventando sempre più rara in Svizzera, Germania e Austria, la professione medica sta perdendo la conoscenza della malattia e delle misure igieniche. All’inizio del secolo scorso era diverso. Ad esempio, nel suo romanzo “La montagna incantata”, ambientato a Davos, in Svizzera, Thomas Mann descrive le varie sfaccettature della malattia della tubercolosi, ma anche le misure igieniche [4]. Così, ad ogni dimissione, che non di rado avveniva solo dopo il decesso, veniva effettuata una disinfezione completa della stanza del paziente, che oggi chiameremmo “disinfezione finale”. L’aspetto interessante di questo romanzo, pubblicato nel 1924, è che non viene descritto l’isolamento dei pazienti affetti da TBC, né vengono adottate misure contro la trasmissione aerogena. Non ci sono raffigurazioni di regole di spaziatura, né che si indossassero maschere o simili. Questo è ancora più sorprendente perché Robert Koch aveva già pubblicato il Mycobacterium tuberculosis come agente causale della tubercolosi nel 1892. Tuttavia, esemplifica quanto l’attenzione sia focalizzata sulla trasmissione di superfici inanimate nelle malattie infettive e meno sulla trasmissione da persona a persona. Questo modo di pensare, comune nelle malattie infettive, era molto diffuso anche all’inizio della pandemia di Corona e ha portato a misure di disinfezione eccessive, compresa la disinfezione degli utensili di scrittura.

L’obiettivo di questo articolo è quello di descrivere le misure igieniche necessarie per la tubercolosi sulla base delle attuali raccomandazioni internazionali e di indicare le misure che non sono necessarie.

Prevenzione nelle strutture mediche

Il rischio maggiore di infezione deriva da casi di tubercolosi non riconosciuti e/o non trattati. Gli operatori sanitari sono a maggior rischio di trasmissione [5–7]. Con l’inizio del trattamento, la contagiosità diminuisce rapidamente. Una volta riconosciuto un caso di tubercolosi, è possibile adottare le misure di protezione descritte di seguito e ridurre notevolmente il rischio di infezione. Per questo motivo, le misure dovrebbero essere applicate già nei casi non chiari o nei casi sospetti di tubercolosi.

La collaborazione del paziente è importante per l’attuazione delle misure igieniche. Pertanto, è necessario porre un’enfasi particolare sull’educazione individuale. Il paziente deve sempre indossare una protezione bocca-naso quando è a contatto con altre persone. Questo impedisce efficacemente la formazione di aerosol come agente infettivo. Inoltre, è necessario osservare il cosiddetto ‘galateo della tosse’. Ciò significa che il paziente viene istruito a non tossire direttamente verso qualcuno e, se necessario, a coprirsi la bocca e il naso con un fazzoletto di carta mentre tossisce e, se necessario, a smaltire il materiale tossito contenente agenti patogeni negli appositi contenitori e a disinfettare le mani.

La tubercolosi non è considerata una malattia altamente infettiva e si trasmette quasi esclusivamente per via aerogena attraverso l’inalazione di minuscoli nuclei di goccioline (aerosol <5 µm3). L’infezione di solito avviene per via aerogena, attraverso minuscole goccioline di secrezione bronchiale contenenti l’agente patogeno, che vengono rilasciate dalla persona malata quando tossisce, starnutisce, parla o canta e vengono inalate dalle persone di contatto. Al contrario, i nuclei di goccioline più grandi sedimentano più rapidamente e possono essere eliminati dall’autopulizia delle vie respiratorie. La loro contagiosità è quindi piuttosto bassa [7]. Su superfici inanimate, la sopravvivenza del Mycobacterium tuberculosis potrebbe essere dimostrata sperimentalmente fino a 4 mesi [8], ma si tratta di un’ipotesi teorica, poiché i patogeni sedimentati che si sono essiccati nell’espettorato difficilmente possono raggiungere i polmoni in modo aerogeno [8,9]. In pratica, questo significa che solo i pazienti con tubercolosi polmonare che tossiscono quantità apprezzabili di agenti patogeni attraverso la secrezione bronchiale sono considerati infettivi. Il rilevamento viene effettuato tramite espettorato o secrezione bronchiale e rilevamento diretto al microscopio, PCR o rilevamento culturale. La Commissione per l’Igiene Ospedaliera e la Prevenzione delle Infezioni dell’Istituto Robert Koch (KRINKO) classifica quindi solo la tubercolosi polmonare infettiva, comunemente chiamata anche “aperta”, come infettiva. La tubercolosi extrapolmonare può teoricamente diffondersi ulteriormente attraverso l’urina o il pus, ad esempio. Tuttavia, questo è molto raro nella pratica, e la tubercolosi extrapolmonare è quindi classificata come tubercolosi non infettiva o “chiusa” [9]. Le seguenti raccomandazioni igieniche si applicano quindi alla tubercolosi polmonare infettiva o, nel contesto della disinfezione delle superfici, anche alla tubercolosi extrapolmonare, quando si teme una diffusione di agenti patogeni.

Rischio di infezione

Con l’inizio della terapia antitubercolare, l’escrezione dei patogeni e quindi il rischio di infezione diminuiscono rapidamente. Al più tardi 3 settimane dopo una terapia antitubercolare efficace, non si può più presumere che il paziente sia infettivo. La risposta della terapia può essere letta bene dal decorso radiologico e dal miglioramento del quadro clinico, ad esempio un aumento del peso del paziente [9]. Nelle linee guida dell’OMS [10,11], del CDC americano [12,13], del Comitato centrale tedesco per il controllo della tubercolosi [7] e del NICE britannico [14] c’è consenso sul fatto che il personale medico e le persone a contatto con la tubercolosi infettiva debbano indossare una maschera di protezione respiratoria. FFP2 o N95 sono unanimemente raccomandati in questo caso. Entrambi i tipi di maschere sono ben noti grazie all’attuale pandemia di Corona e non è necessario spiegarli qui. Le raccomandazioni britanniche raccomandano anche le maschere FFP3 per i processi che generano aerosol, come la broncoscopia, mentre per la tubercolosi multiresistente, o MDR-Tbc, tutte le raccomandazioni concordano sulla necessità di utilizzare maschere FFP3. Questa raccomandazione è notevole in quanto la trasmissibilità del Mycobacterium tuberculosis non dipende dalla sua resistenza ai farmaci, quindi le misure di protezione dovrebbero essere identiche indipendentemente dalla situazione di resistenza. In realtà, però, le misure di protezione in questo caso sono subordinate alla gravità della malattia secondaria e alla mancanza di curabilità della tubercolosi multiresistente, e il requisito di protezione igienica è massimizzato. Oltre alla classe di filtri delle maschere, è essenziale che il personale sia addestrato all’uso della maschera e sia in grado di indossarla e toglierla in modo igienico. È anche essenziale che la maschera si adatti correttamente. Durante la pandemia della corona, si osserva occasionalmente che i portatori hanno un alto tasso di perdite a causa della forma stretta del viso, cioè l’aria non filtrata viene inalata accanto alla maschera. Le maschere sono quindi essenzialmente inefficaci. Una protezione bocca-naso ben aderente sarebbe la scelta migliore in questi casi. Che le maschere FFP siano generalmente migliori della protezione bocca-naso è quindi uno dei miti igienici.

Per i pazienti affetti da tubercolosi, tutte le raccomandazioni internazionali raccomandano di indossare una protezione bocca-naso, in quanto questa misura previene efficacemente la formazione di un aerosol e la diffusione spaziale già menzionata in precedenza.

Tecnologia dell’aria in ambiente

Attualmente, la questione della ventilazione degli ambienti o dell’installazione della tecnologia di ventilazione degli ambienti ha nuovamente sviluppato una nuova dinamica. Tutte le raccomandazioni internazionali sopra citate contengono la premessa di una tecnica ad aria ambiente con pressione negativa per i pazienti con tubercolosi polmonare, i cui batteri dell’espettorato possono già essere rilevati nella preparazione al microscopio, i cosiddetti “pazienti positivi all’espettorato”, nella misura in cui è disponibile. È probabile che pochissime cliniche e strutture mediche in cui vengono trattati i pazienti affetti da tubercolosi infettiva dispongano di tale tecnologia. Pertanto, in Germania, ad esempio, non è necessario un sistema di ventilazione in camera (RLTA) per il trattamento anche della tubercolosi multiresistente [9]. Se, tuttavia, è disponibile un sistema di ventilazione, questo deve funzionare a pressione negativa, vale a dire che la stanza del paziente deve avere una pressione negativa relativa rispetto all’ambiente circostante, per evitare che l’aria fluisca nelle stanze vicine. Per inciso, una chiusa non è esplicitamente richiesta in nessuna raccomandazione. Se si utilizza un sistema di condizionamento dell’aria nella stanza, l’aria deve comprensibilmente essere convogliata direttamente verso l’esterno o di nuovo nella stanza del paziente attraverso un filtraggio efficace. L’effetto essenziale di un sistema di ventilazione e condizionamento dell’aria, oltre a quello di filtrare, è quello di garantire un regolare ricambio d’aria. Pertanto, per la ventilazione delle finestre, sia l’OMS che il DZK indicano un tasso di ricambio d’aria di almeno 2 volte all’ora. La ventilazione delle finestre è preferibile che avvenga attraverso le finestre opposte, se disponibili. In uno studio canadese, è stato dimostrato che con un tasso di ricambio d’aria inferiore a 2 volte all’ora, il rischio di conversione alla tubercolina, cioè di infezione del personale medico, è triplicato [15]. È quindi essenziale mantenere questo tasso di ricambio d’aria se non c’è RLTA [6].

L’irradiazione UV è sempre più utilizzata per distruggere il DNA batterico. In genere si utilizza una lunghezza d’onda di 294 nm. I dispositivi vengono utilizzati direttamente nei condotti di ventilazione o come dispositivi trasportabili per la disinfezione finale delle stanze dei pazienti [6]. L’irradiazione con luce UV deve essere intesa come un’integrazione alle misure esistenti e non come l’unica misura. Tuttavia, è difficile dimostrare l’effetto della luce UV come parte di un insieme di misure negli studi, motivo per cui ad oggi esistono solo prove limitate del suo utilizzo e la luce UV non ha ancora trovato posto nelle raccomandazioni sopra citate di Stati Uniti, Regno Unito e Germania. Diel et al. quindi vedono il loro valore come opzione di intervento complementare quando è difficile implementare una ventilazione adeguata [6].

Disinfezione delle superfici

Come già accennato all’inizio, la disinfezione delle superfici è stata introdotta nell’igiene per la tubercolosi da oltre 100 anni. Nonostante questa grande popolarità e distribuzione, il DZK classifica il rischio di infezione aerogena derivante dalle superfici contaminate come molto basso, poiché le particelle sedimentate non vengono praticamente rilasciate nuovamente nell’aria come nuclei di goccioline respirabili [7]. Per questo motivo, nell’ospedale non si propaga una disinfezione speciale della stanza di un paziente affetto da tubercolosi durante la degenza [7,9]. D’altra parte, studi sperimentali hanno dimostrato che gli agenti patogeni della tubercolosi rimangono vitali sulle superfici inanimate fino a 4 mesi [8]. Entrambe le raccomandazioni tedesche del DZK e del KRINKO concordano su una disinfezione delle camere di degenza durante il soggiorno del paziente affetto da tubercolosi, che non differisce dalle altre camere di degenza [7,9,12,13]. Oltre alla descritta assenza di rischio di infezione da parte di micobatteri già sedimentati, la base di ciò è il fatto che una riduzione significativa del numero di micobatteri viene raggiunta dai disinfettanti standard dopo pochi minuti.

Per le aree funzionali, finora mancano raccomandazioni uniformi. In analogia alle stanze dei pazienti e ad altri agenti patogeni multiresistenti, come l’MRSA, anche in questo caso si può ipotizzare che la disinfezione delle superfici vicine al paziente e, se necessario, delle superfici ulteriormente sporche sia sufficiente a prevenire un’ulteriore diffusione degli agenti patogeni [6,7]. La situazione è diversa quando il paziente viene dimesso, dove si punta alla completa eliminazione di tutti i micobatteri e allo stesso tempo, dopo la dimissione del paziente, si ha la possibilità di garantire tempi di esposizione più lunghi e concentrazioni più elevate nella stanza senza mettere in pericolo il paziente. In questo caso, DZK, KRINKO e CDC raccomandano una disinfezione mirata con disinfettanti per superfici efficaci contro i micobatteri [7,16–18]. È importante osservare la corretta concentrazione e il tempo di esposizione dei disinfettanti utilizzati. A seconda del disinfettante utilizzato e della concentrazione selezionata, questo tempo può variare da 2 a 4 ore [19]. La disinfezione dell’aria ambiente, in cui i disinfettanti di superficie vengono spruzzati nell’aria della stanza, non è necessaria [7].

Per lo studio medico

Se, ad esempio, si sospetta la presenza di una tubercolosi polmonare infettiva in uno studio di radiologia durante un esame a raggi X, le superfici con cui si sospetta che il paziente sia entrato in contatto devono essere pulite e disinfettate con un disinfettante per superfici che sia idealmente efficace contro la tubercolosi. Se non è disponibile, si deve comunque utilizzare il disinfettante per superfici disponibile. Dopo l’asciugatura, la stanza può essere utilizzata di nuovo. Tuttavia, se c’è una contaminazione visibile con materiale contenente patogeni, ad esempio l’espettorato sul pavimento, è necessario effettuare una disinfezione mirata con un disinfettante per superfici attivo contro i micobatteri [7,16 –18].

Finora, non ci sono studi che abbiano dimostrato un collegamento diretto tra una malattia tubercolare manifesta e un’area contaminata. Kramer aveva già affermato nel 2006 che “nonostante la teorica lunga sopravvivenza dei patogeni sedimentati, non possono essere considerati una fonte rilevante di infezione” [8]. Pertanto, non esiste una ragione oggettiva per il blocco talvolta osservato delle sale per radiografie o endoscopie per ore fino alla fine del tempo di esposizione dei disinfettanti di superficie, dopo che un paziente con tubercolosi polmonare (sospetta) vi ha soggiornato. Lo stesso vale soprattutto per i pazienti con tubercolosi extrapolmonare, che non sono considerati infettivi e nei quali di solito non si verifica la formazione di aerosol e quindi l’infezione.

Mentre i respiratori sono generalmente raccomandati per la tubercolosi polmonare infettiva, l’uso di camici protettivi e guanti monouso deve essere considerato in modo più differenziato. In caso di contatto con pazienti con tubercolosi chiusa, se non c’è contatto con materiale contenente agenti patogeni, ad esempio secrezione della ferita o urina, si può fare a meno di guanti monouso e camici protettivi, così come in caso di tubercolosi polmonare infettiva, se ad esempio si tiene solo una conversazione con il paziente. In questi casi, è sufficiente la cosiddetta igiene di base, ossia la disinfezione delle mani prima e dopo il contatto con il paziente.

Se esiste il rischio di contaminazione con materiale contenente agenti patogeni, ad esempio in caso di contatto ravvicinato con il paziente infettivo, broncoscopie, aspirazione endotracheale, induzione di espettorato o simili, è necessario indossare guanti e camici protettivi [7,9]. I camici protettivi non devono essere confusi con l’abbigliamento professionale, come il camice da medico. I camici protettivi hanno il compito di evitare che gli indumenti da lavoro vengano contaminati da microrganismi, mettendo così in pericolo i lavoratori direttamente o altri pazienti indirettamente. Si tratta di camici a maniche lunghe, almeno repellenti ai liquidi, con chiusura posteriore e polsini alle braccia, che possono essere disinfettati o smaltiti come camici monouso [9]. Il camice protettivo viene quindi indossato sopra il camice del medico o al posto del camice del medico. È interessante notare che né il DZK né il KRINKO raccomandano di indossare occhiali protettivi [7,9]. In questo caso, tuttavia, in caso di dubbio, è necessario utilizzare occhiali protettivi per le broncoscopie e l’espettorato indotto.

La cuffia non fa parte dei dispositivi di protezione personale per i pazienti affetti da tubercolosi. Serve a proteggere il paziente dalle infezioni, ad esempio durante le operazioni, ma non ha lo status di equipaggiamento protettivo per il personale medico a contatto con i pazienti affetti da tubercolosi. La trasmissione della tubercolosi attraverso il cuoio capelluto o i capelli non è presente in letteratura. Lo stesso vale per la trasmissione attraverso le calzature, per cui i copriscarpe devono essere evitati a tutti i costi. Questi rappresentano un rischio inutile di incidente, non solo quando si cerca di indossarli in piedi.

Riepilogo e conclusione per la pratica

La misura più importante per prevenire l’infezione da tubercolosi è la diagnosi precoce della tubercolosi. Uno studio degli anni ’90 nei Paesi Bassi ha mostrato un ritardo medio di 2,5 mesi tra il primo contatto con un medico con sintomi tipici e la diagnosi di tubercolosi [20]. Secondo l’esperienza degli autori, questo periodo è probabilmente diventato più lungo nel frattempo. In caso di contatto con la tubercolosi non infettiva, cosiddetta “chiusa”, le misure di igiene di base o standard sono solitamente sufficienti. In quasi tutti i casi di tubercolosi extrapolmonare, non si può presumere la contagiosità.

In caso di tubercolosi polmonare infettiva, è necessario che il personale medico indossi una maschera FFP2; il paziente deve indossare una protezione bocca-naso, se possibile, evitando così la formazione di una nube di aerosol e la diffusione di aerosol nell’ambiente. Con questa misura, il rischio di infezione è significativamente ridotto. Inoltre, la disinfezione delle superfici a contatto con il paziente è consigliata per le aree funzionali come l’endoscopia e gli studi medici.

In caso di contatto ravvicinato con il paziente o se si teme un contatto con materiale infettivo, il personale deve indossare anche un camice protettivo e guanti monouso. Per quanto riguarda la pratica ambulatoriale, oltre all’igiene standard, si raccomanda di ricoverare i pazienti con sospetta tubercolosi infettiva che si sottopongono a trattamento o diagnostica ambulatoriale all’inizio o alla fine della consultazione, per evitare contatti inutili con altri pazienti. È bene che possano essere separati immediatamente in una stanza. Il paziente deve essere incoraggiato a rispettare il galateo della tosse e a indossare una protezione bocca-naso [9].

Non è raro che la diagnosi di tubercolosi venga fatta in un secondo momento e che il paziente si sia già recato più volte presso lo studio, per esempio a causa della perdita di peso o di una tosse persistente. Se la tubercolosi viene poi diagnosticata nel corso di ulteriori chiarimenti, di solito non sono necessarie misure di disinfezione per le visite passate allo studio [9]. Lo stesso vale per la sfera domestica. Anche in questo caso, il rischio di infezione termina con la diagnosi e l’avvio delle misure di isolamento. La disinfezione approfondita dell’ambiente personale può essere omessa. Solo se nella famiglia sono presenti persone immunocompromesse o bambini piccoli, è consigliabile disinfettare le superfici con un agente efficace contro la tubercolosi.

Messaggi da portare a casa

La misura più importante per prevenire l’infezione da tubercolosi è la diagnosi precoce della tubercolosi.
In caso di contatto con la tubercolosi non infettiva, cosiddetta “chiusa”, le misure di igiene di base o standard sono solitamente sufficienti. In quasi tutti i casi di tubercolosi extrapolmonare, non si può presumere la contagiosità.
In caso di tubercolosi polmonare infettiva, è necessario che il personale medico indossi una maschera FFP2; il paziente deve indossare una protezione bocca-naso, se possibile.
La trasmissione della tubercolosi attraverso le superfici contaminate è improbabile. In pratica, ciò significa che è sufficiente una disinfezione con un panno delle superfici di contatto e che il locale può essere riutilizzato subito dopo l’asciugatura.
Per la pratica ambulatoriale, oltre all’igiene standard, si raccomanda di ricoverare i pazienti con sospetta tubercolosi infettiva all’inizio o alla fine della consultazione, per evitare contatti inutili con altri pazienti.

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