Il beneficio supera il rischio

Dalla loro introduzione negli anni ’90, i bifosfonati sono stati il trattamento di prima linea per l’osteoporosi. Inibiscono il riassorbimento mediato dagli osteoclasti e il rimodellamento osseo, aumentano la densità minerale ossea e riducono il rischio di fratture dell’anca e vertebrali del 40-70%. Ciononostante, la loro reputazione ne ha risentito – e a ragione, i ricercatori statunitensi volevano scoprirlo.

Le segnalazioni di casi di fratture di fragilità insolite nella regione subtrocanterica e lungo la diafisi femorale in pazienti trattati con bifosfonati sono diventate note a metà degli anni 2000 e sono state seguite da studi più ampi su queste fratture (ora chiamate fratture atipiche del femore) e sulla loro relazione con i bifosfonati. Questi rapporti e studi hanno portato a un calo significativo nell’uso dei bifosfonati, nonostante la loro comprovata efficacia e il loro favorevole profilo beneficio-rischio, scrivono il Professor Dennis M. Black del Dipartimento di Epidemiologia e Biostatistica dell’Università della California e colleghi [1]. Tuttavia, secondo loro, c’è ancora una notevole incertezza sull’entità dell’associazione tra i bifosfonati e le fratture atipiche: alcuni studi hanno dimostrato un rischio minimo, mentre altri hanno evidenziato una chiara associazione, soprattutto con un uso prolungato.

Per arrivare in fondo, i ricercatori hanno analizzato i dati dei pazienti di una compagnia di assicurazione sanitaria della California meridionale in uno studio di coorte prospettico. La loro ipotesi: il rischio di frattura atipica è legato alla durata dell’uso di bifosfonati, ma si attenua dopo l’aggiustamento per diverse variabili cliniche.

Sono state incluse le donne di età pari o superiore a 50 anni che avevano ricevuto almeno una prescrizione di bifosfonato orale o i.v. per l’osteoporosi. L’esito primario era il verificarsi di una frattura atipica del femore e il periodo di osservazione era di 10 anni. I potenziali casi di fratture atipiche sono stati selezionati utilizzando i codici di diagnosi ICD (International Classification of Diseases) per le fratture subtrocanteriche dell’albero del femore.

Il rischio assoluto di frattura atipica del femore è rimasto basso.

Tra le 196 129 donne, 277 avevano fratture atipiche del femore e 9102 avevano fratture dell’anca. Le donne di età compresa tra i 65 e gli 84 anni avevano tassi di frattura atipica più elevati rispetto alle donne più giovani o a quelle di età superiore agli 85 anni, ma l’incidenza di frattura dell’anca aumentava con l’età. Con l’aumentare della durata dell’uso di bifosfonati, l’incidenza di fratture atipiche nelle donne con meno di 3 mesi di uso è aumentata da 0,07 per 10.000 anni-persona a 13,10 nelle donne con 8 anni o più. Quando il bifosfonato è stato sospeso, il tasso di fratture atipiche è diminuito nel tempo (Fig. 1) . Il risultato riflette le differenze di etnia. Anche le dimensioni ridotte e il peso corporeo più elevato o la terapia aggiuntiva con glucocorticoidi aumentavano il rischio di fratture atipiche.

Nelle donne caucasiche, il numero di fratture prevenute per ogni tipo di frattura in tutti i punti temporali ha superato di gran lunga le fratture atipiche associate al bifosfonato. Quindi, dopo 3 anni, 149 fratture dell’anca sono state prevenute dal trattamento con bifosfonati, con solo 2 fratture atipiche associate a questa classe di sostanze. Le donne di etnia asiatica hanno mostrato un quadro simile, anche se il rapporto era un po’ meno favorevole, con 91 fratture legate all’osteoporosi o all’anca e 8 fratture atipiche associate ai farmaci.

I risultati supportano studi precedenti che dimostrano che il rischio assoluto di frattura atipica del femore è molto basso rispetto al maggior numero di fratture efficacemente prevenute dai bifosfonati, scrivono il Prof. Black e colleghi. Il fatto che le donne più anziane, che sono a più alto rischio di fratture dell’anca e di altro tipo, fossero a più basso rischio di fratture atipiche è una relazione di rischio che potrebbe essere utilizzata in futuro per personalizzare le decisioni cliniche sulla terapia con bifosfonati e per calcolare meglio il rischio. La differenza tra i gruppi etnici influisce anche sul rapporto rischio-beneficio del trattamento con bifosfonati e potrebbe influenzare le decisioni relative all’inizio e alla durata del trattamento. Tuttavia, i ricercatori avvertono che il loro confronto rischio-beneficio si basa solo sul numero di fratture. Un confronto più completo prenderebbe in considerazione anche i costi più la morbilità e la mortalità associate.

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